Akutní horská nemoc-prevence a léčení

OBSAH

AKUTNÍ HORSKÁ NEMOC

• Výskyt akutní horské nemoci
• Příznaky akutní horské nemoci
• Hodnocení aklimatizace

PREVENCE HORSKÉ NEMOCI A PRAVIDLA AKLIMATIZACE

• Zdravotní stav a kontraindikace pro pobyt ve výškách
• Lékařská prohlídka a zhodnocení zdravotního stavu
• Zdravotní předpoklady pro pobyt ve velehorách
• Příprava na pobyt v horách a vytrvalostní trénink
• Taktika tréninku
• Etický kodex UIAA pro komerční výpravy do vysokých hor
• Výživa ve vysokohorském prostředí
• Zásady aklimatizace velehorským výškám

LÉKAŘSKÉ ZABEZPEČENÍ VÝPRAV DO VELEHOR

• Význam lékaře na výpravě
• Rizika laického léčení onemocnění v horách
• Možnosti financování lékařského zabezpečení výpravy
• Kvalifikace lékaře v horské medicíně

LÉČENÍ AKUTNÍ HORSKÉ NEMOCI

• Okamžitá léčebná opatření
• Další léčebná opatření
• Kyslík (při vysokohorském otoku plic a mozku
• Přenosný přetlakový vak (přenosná hyperbarická komora)
• Acylpyrin a Ibuprofen
• Acetazolamid
• Nifedipin
• Dexamethason
• Almitrin
• Ostatní léky
• Taktika léčení akutní horské nemoci

POUŽITÍ PŘENOSNÉ PŘETLAKOVÉ KOMORY

• Princip a funkce přetlakového vaku
• Indikace použití přetlakového vaku
• Účinek léčení v PPV na příznaky výškových poruch
• Kontraindikace pro použití PPV
• Současné použití přenosného přetlakového vaku a léků
• Směrnice pro používání přenosné přetlakové komory
• Výhody a nevýhody používání přenosné hyperbarické komory
• Modely přenosných přetlakových komor – stav k roku 1997
• GAMOW BAG
• CERTEC CAISSON
• PORTABLE ALTITUDE CHAMBER
• THE HELP SYSTEMS BAG

KYSLÍK V LÉČENÍ AKUTNÍ HORSKÉ NEMOCI

• Dávkování kyslíku při ventilaci maskou:
• Systém WENOLL
• Další pomůcky ke zlepšení okysličování krve při AHN

STRATEGIE LÉČENÍ TĚŽKÉ AKUTNÍ HORSKÉ NEMOCI

BEZPEČNOSTNÍ PRAVIDLA HIMALÁJSKÉ ZÁCHRANNÉ SPOLEČNOSTI

LITERATURA

Pro pobyt a sportovní činnost v horách a zejména horolezectví, je charakteristické vysoké riziko těžkých a často smrtelných úrazů: mnohočetných zlomenin, úrazů hlavy, poranění vnitřních orgánů, podchlazení a úrazů bleskem. Časté jsou omrzliny. Specifickými poraněními je šok ve visu na laně, úrazy páteře po pádu do lana (zejména při navazování na samotný sedací úvaz), zasypání lavinou a pády do ledovcových trhlin (kombinace úrazů a podchlazení).

Ve výškách od 3000 m (u vnímavých i v nižších výškách) hrozí vznik akutní horské nemoci (AHN), včetně jejích nejtěžších život ohrožujících forem - výškového otoku plic a mozku, které nezřídka končí fatálně.

Vážné formy AHN se vyskytují (pokud je o nich přehled) v 0,1%, smrtelné kupodivu pouze v 0,015% (tj. v 15 případech na 100 000 osob). Riziko smrtelné nehody je při horolezeckých expedicích 200krát vyšší než při trekingu. Velká část smrtelných nehod ve výškách ovšem zpravidla souvisí s hypoxií.

AKUTNÍ HORSKÁ NEMOC

Každým rokem stoupá návštěvnost Alp i mimoevropských velehor, provázená zvýšeným výskytem onemocnění a život ohrožujících stavů způsobených špatným přizpůsobením vysokým (3000-5300 m) či extrémním nadmořským výškám (nad 5300 m).

Projevy nedostatečné aklimatizace jsou souhrnně označovány jako akutní horská nemoc (AHN, v mezinárodní terminologii Acute Mountain Sickness, AMS).

Výskyt akutní horské nemoci

V Nepálu dostane horskou nemoc 84% osob, které z 2800 m přiletí přímo do výšky 3860 m a 61% těch, kteří vyjdou do této výšky pěšky za 3–4 dny!

Ve výšce 3500 m onemocní některou z forem horské nemoci 50-75% osob, ve výšce 5000 m pak téměř všichni, jestliže vystoupí rychle.

Nejčastěji se AHN vyskytuje ve výšce 3000-6000 m. Lze se s ní setkat i v Alpách, kde však bývá jen zřídka dramatickou událostí, neboť horolezec zpravidla sestoupí dříve, než dojde k rozvoji úplného obrazu závažných forem. Výjimkou jsou túry, při kterých se horolezci pohybují několik dní po sobě ve výšce kolem 4000 m, jak ukázaly případy vysokohorského otoku plic při přenocování v nejvýše položených alpských chatách.

Příznaky akutní horské nemoci

Jednotlivé projevy AHN nejsou izolované příznaky, ale různě intenzívní příznaky téhož mechanismu vzniku onemocnění. Časné příznaky – projevy lehké AHN - jsou často zlehčovány, avšak mohou se rychle změnit ve varovné a alarmující příznaky těžké AHN – a přejít do otoku plic nebo otoku mozku, případně kombinaci obou forem.

Časné příznaky poruchy aklimatizace a tzv. lehká forma AHN

Příznaky lehké formy AHN - bolest ustupující po lécích, nevolnost, únava, nespavost - jsou některými autory označovány jako "pocit z výšky". U některých osob se vyskytují otoky obličeje a končetin, případně dušnost při námaze a zvýšená tělesná teplota. Zpravidla příznaky samy vymizí během 24-48 hodin.

• bolest hlavy
• nevolnost (nucení na zvracení)
• nechutenství
• poruchy spánku
• krátkodobé noční zástavy dýchání
• nezvyklá ztráta výkonnosti
• zrychlení ranního tepu v klidu o více než 20%
• podkožní otoky na okrajových částech těla
• krvácení do sítnice

Varovné příznaky (počínající výškový otok)

• náhlý a rychlý pokles výkonnosti
• trvalá a těžká bolest hlavy
• dušnost při námaze
• noční dušnost
• zrychlené dýchání, patologické dechové fenomény (malé chrůpky na plicích)
• značně zrychlený tep (bušení srdce)
• nespavost
• těžká nevolnost až zvracení
• suchý kašel
• poruchy rovnováhy
• závratě, pocit omámenosti
• světloplachost
• nejistota při chůzi a ve stoji
• pokles množství moče pod 0,5 l/24h

Alarmující příznaky (rozvinutý otok plic a/nebo otok mozku)

• klidová dušnost
• zrychlení tepu
• poruchy chování – iracionální ("nerozumné") chování
• poruchy zraku
• těžké halucinace
• těžké poruchy vědomí
• těžké neurologické poruchy (při VMO: ataxie, nystagmus, pyramidové jevy, hemiparézy, ztuhlost šíje, obrny okohybných svalů)
• cyanóza (modré zbarvení kůže a sliznic jako příznak nedostatečného sycení krve kyslíkem - při VPO)
• těžký kašel s vykašláváním zpěněného hlenu
• pálivý tlak za hrudní kostí (při VPO)
• na dálku slyšitelné chropy při dýchání (při VPO)

Hodnocení aklimatizace

Jestliže se při pobytu ve výšce objeví příznaky AHN jedná se vždy o poruchu aklimatizace, které bylo možné zabránit dodržením taktiky výstupu do výšky. Projevy jsou individuální, nemusí být vždy všechny patrné. Pokud se vyskytnou dva příznaky uvedené v přehledu, jedná se s jistotou o AHN a je nutné okamžitě zahájit příslušná opatření. Nemocný nikdy nesmí zůstat sám, zejména ne při sestupu.

Prakticky lze závažnost horské nemoci hodnotit pomocí bodového skóre. Absolutně platí: Při pochybnostech sestup!

PREVENCE HORSKÉ NEMOCI A PRAVIDLA AKLIMATIZACE

Včasným a správným jednáním lze odvrátit vznik AHN, počínaje její lehkou formou a konče život ohrožujícími výškovými otoky plic a mozku. Vznik AHN není náhodný ani osudový, tedy nikdy subjektivně nezaviněný. Při dodatečné analýze těžkých a smrtelných případů výškové nemoci lze s naprostou pravidelností zjistit, že bylo porušeno nejedno ze základních pravidel aklimatizace, navíc byly časné příznaky AHN bagatelizovány a především z nich nebyly vyvozeny odpovídající závěry a konkrétní opatření.

Zdravotní stav a kontraindikace pro pobyt ve výškách

O úspěchu výstupů do vysokých výšek rozhoduje mj. zdravotnická osvěta před odjezdem do velehor a případná lékařská péče v průběhu výpravy.

Lékařská prohlídka a zhodnocení zdravotního stavu

V přípravném období je třeba se preventivně zaměřit na zdravotní stav účastníků a vyloučit poruchy, které omezují transportní mechanismy pro kyslík (dýchání, oběh, látková přeměna) a vyžadují zvláštní pozornost, případně jsou nutná profylaktická a léčebná opatření. Účelem sportovně-medicínského vyšetření zaměřeného na stanovení vhodnosti pobytu a tělesné zátěže ve výšce je:

1. podrobně zhodnotit individuální tělesný vývoj, zdravotní stav a zdatnost, případně vyloučit onemocnění,
2. analyzovat předchozí pobyty ve výšce, zejména pokud se při nich vyskytly aklimatizační poruchy. V těchto případech navrhnout individuální taktiku výstupu a zvážit preventivní podávání některých léků (např. acetazolamidu).

Optimálně trénovaný atlet se na výšku aklimatizuje stejně dobře či špatně jako zcela netrénovaný jedinec, pak však o výkonu rozhoduje trénovanost. Osoby trénované, s vyšší maximální spotřebou kyslíku (VO2max), dosáhly při expedicích do extrémních výšek vyšších poloh, než méně trénovaní (s nižší VO2max). Zdatnost však může být i rizikovým faktorem, jestliže dovolí horolezci, aby se do extrémní výšky dostal nepřiměřeně rychle, a tak vlastně nepřímo zapříčíní vznik AHN.

Zdravotní předpoklady pro pobyt ve velehorách

1. Expozice výškové hypoxii je nevhodná a riziková při závažných a akutních poruchách omezujících transportní mechanismy pro kyslík (dýchání, oběh, metabolismus), zejména při

1. poruchách plicní ventilace, difúze a perfúze
2. ischemické chorobě srdeční
3. poruchách arteriálního prokrvení (ischemická choroba dolních končetin).

1. Zvláštní pozornost a případná profylaktická a léčebná opatření vyžadují:

1. výrazné křečové žíly dolních končetin,
2. onemocnění konečníku (hemeroidy)
3. kameny v močových cestách
4. recidivující záněty vedlejších nosních dutin a bronchitidy
5. latentní nebo manifestní ložiska infekce
6. záchvatovitá onemocnění
7. poruchy tepenného prokrvení typu Raynaudova syndromu
8. migréna
9. hormonální léčba v období před a v klimaktériu
10. stav chrupu a jeho ošetření
11. předchozí omrznutí
12. příprava pro pobyt v tropických oblastech a očkování proti tropickým nemocím
13. ostatní zdravotní poruchy.

Příprava na pobyt v horách a vytrvalostní trénink

Pohyb ve vysokých horách vyžaduje určitou vytrvalostní schopnost: vysokou VO2max, vysoký anaerobní práh a vytrvalostní sílu svalů dolních končetin.

• Turistika v horách vyžaduje přiměřenou zdatnost, odpovídající minimálním hodnotám maximální spotřeby kyslíku u mužů 45-48, u ženy 37-40 ml/kg.min. To se vztahuje i na treking ve vysokých horách, kde výkon limituje hypoxie.

• Vysokohorská turistika s lezeckými a horolezeckými prvky předpokládá maximální spotřeba kyslíku u mužů alespoň 55, u žen asi 45 ml/kg.min, pro výšky nad 5000 m (treking a expediční horolezectví) u mužů kolem 60, u žen 52 ml/min.kg. Ve vysokých horách, kde se hodnota VO2max s výškou snižuje v důsledku hypoxie, avšak o výkonu rozhoduje především aklimatizace.

Taktika tréninku

Vytrvalostní trénink na úrovni přibližně 70% maximální tepové frekvence s intervaly v blízkosti a nad anaerobním prahem, 2–3 krát týdně po 20 a více minutách je třeba zahájit nejméně rok před výpravou do velehor. Ideální je soustavný celoroční trénink.

Etický kodex UIAA pro komerční výpravy do vysokých hor

Mezinárodní horolezecká organizace upozornila mimo jiné na skutečnost, že

• účastníci komerčních výprav do nejvyšších hor nejsou vždy dostatečně informováni o náročnosti a zdravotních rizicích výstupů do extrémních výšek.
• V těchto výškách, zejména nad 8000 m se lidé ocitají na pokraji svých duševních a tělesných schopností a nemusí být schopeni si navzájem pomáhat, jak v horolezectví vždy bylo tradicí.
• Méně zkušení horolezci mylně spoléhají na to, že je vůdce z povolání bezpečně dovede na vrchol osmitisícovky a zpět. Je třeba, aby si uvědomili, že riziko extrémních výšek vždy vyžaduje vysoký stupeň samostatného rozhodování.
• Je vysoce žádoucí aby se výpravy účastnil lékař, přinejmenším je nutné mít plán zdravotnického zabezpečení. Minimální bezpečnostní výbavou je vysílačka a doporučený zdravotnický materiál.
• Účastník chystané výpravy musí pravdivě informovat vedoucího o svých horolezeckých zkušenostech a zdravotním stavu.

Výživa ve vysokohorském prostředí

Zásadním problémem výživy horolezců v podmínkách hypoxie je zajištění dostatečného, energetickému výdeji odpovídajícího, přísunu živin, minerálů, vody a vitamínů, a to po nesrovnatelně delší dobu, než je tomu ve všech jiných sportech.

Nejdůležitější zásadou výživy ve výšce je maximální zvýšení podílu sacharidů (na 60-70%) na úhradě energetického výdeje. Ke stabilizaci výkonu se doporučuje přísun sacharidů každé dvě hodiny. Dieta s vysokým obsahem sacharidů zvyšuje saturaci hemoglobinu kyslíkem (v 5000 m z 80 na 85%) a zmírňuje příznaky horské nemoci.

Obrovskou důležitost má co nejrychlejší doplňování ztrát vody a minerálních látek (chloridu sodného, draslíku, hořčíku, fosforu a vápníku), neboť ztráty tekutin při námaze a dýchání suchého a chladného vzduchu mohou dosáhnout i 2 litry za hodinu resp. až 6 litrů denně. Při průjmu se ztrácí až 8 litrů denně. Nedostatek tekutin vede k zahuštění krve a zvýšenému riziku trombóz, omrzlin, časnému vyčerpání, vzniku ledvinných kamenů aj. Při dostatečném přísunu tekutin dosahuje tvorba moči 1,5 až 2 litry denně a doporučuje se toto množství kontrolovat měřením.

Zásady aklimatizace velehorským výškám

Každý, kdo splňuje uvedená kritéria a bude se řídit následujícími pravidly výškové taktiky ("pravidel hry"), se může s úspěchem zúčastnit trekingových akcí a velehorských expedic. Nikdo při nich nemusí onemocnět, natož zemřít!

Prahová výška přizpůsobovacích procesů

Prahovou výškou, od které se organismus musí hypoxii přizpůsobovat, a ve které vznikají výškou způsobené poruchy, je 3000–3500 m. Od této výšky se přizpůsobování děje vždy stupňovitě, po etapách: po úspěšné aklimatizaci na dosaženou výšku se člověk po dosažení vyšší nadmořské výšku musí nové výšce opět znovu přizpůsobovat.

Obecná pravidla aklimatizace

Pro aklimatizaci je vždy nejdůležitějším faktorem aktuální výška, ve které člověk přespává. Platí zde tato konkrétní doporučení:

• Přespávat pokud možno co nejníže.
• Na každých 500 m překonané výšky mají připadnout dvě přenocování ve stejné výšce.
• V průběhu jednoho týdne nepřespávat v táboře vyšším než o 1000 m.
• Po této době nevystupovat během jednoho dne výše než maximálně o 1500 m.
• Spát v poloze s mírně zvýšenou horní polovinou těla.
• Vyvarovat se pokud možno jakékoli zbytečné zvýšené námaze, zejména je-li spojena s dýcháním proti odporu, např. při nošení těžkých břemen.
• Průběh aklimatizace neurychlí žádný lék!

Dostatek tekutin

Platí zásada "Pijte co nejčastěji a co nejvíce tekutin!", neboť ve výživě je nejdůležitější dostatečný přísun tekutin co nejčastěji a co nejvíce, zejména po skončení denní etapy.

Sledování aklimatizace

Po příchodu do výšky se organismus nachází v kritické fázi adaptace, která předchází vlastní aklimatizaci. Mobilizace přizpůsobovacích mechanismů (stresová reakce) je provázena zrychlením tepové frekvence v klidu a zvětšením rozdílu mezi systolickým a diastolickým krevním tlakem.

O úspěšně ukončeném přizpůsobení se dané výšce svědčí zrychlené a prohloubené dýchání (hyperventilace) v klidu i při zátěži bez provázejícího pocitu dušnosti, zvýšená tvorba moče (polyurie), noční močení (nykturie) a návrat ranní klidové tepové frekvence k výchozí individuální hodnotě.

Taktika pro výstupy nad 5300 m

Dlouhodobý pobyt ve výškách nad 5300-5500 m není z fyziologického hlediska možný. Přesto si lze po určitou dobu zachovat výkonnost ještě dalších 3500 m. Do 6000 m se aklimatizovaní horolezci cítí zpravidla dobře a jsou schopni přiměřených fyzických výkonů. Ve výškách nad 7000 m však rychle nastává únava, letargie a samotná chůze se stává utrpením. V extrémních výškách dochází již jen ke krátkodobé adaptaci a k aklimatizaci nedojde. Je tím kratší, čím výše člověk spí.

Při vícedenních pobytech ve výškových táborech nad 7000 m hrozí i v optimálních podmínkách pomalá "smrt z výšky", chátrání organismu – výšková deteriorace.

Pravidla adaptace v extrémních velehorských výškách.

• Základním předpokladem je spolehlivá aklimatizace v základním táboře (ZT). Po příchodu do ZT je třeba několikadenní odpočinek bez nadměrné fyzické zátěže.

• Výše se vystupuje po etapách: za den nejvýše o 1000 m nad tábor ve kterém se přespalo a ihned se sestupuje do nižšího tábora, zpočátku až do ZT a

• teprve po třetím výstupu ze ZT lze přespat v prvním výškovém táboře.

• Nejpozději po dvou dnech pobytu ve výškovém táboře se doporučují tři dny odpočinku v ZT.

• Výstup na vrchol je vhodný až po vybudování nejvyššího tábora pro přespání nejvíce 1000 m pod vrchol. Ze ZT se pak vystupuje zásadně v jedné etapě, co nejrychleji, bez zbytečných pobytů v jednotlivých výškových táborech.

• Při špatném počasí nesetrvávat ve výškovém táboře a nečekat na zlepšení počasí, jestliže je možné bezpečně sestoupit. Hrozí progresívní zhoršování zdravotního stavu a výkonnosti (život ohrožující deteriorace) a ve výšce se nelze zotavit.

• I při banálních, jinak nezávažných onemocněních (infekce dýchacích cest, místní záněty aj.) je třeba ihned sestoupit, neboť v extrémních výškách znamenají i tyto stavy přímé ohrožení života.

• Každý výstup na vrchol je vždy zvláště rizikovou etapou! Po dosažení vrcholu za každých okolností sestoupit co nejníže, v každém případě pod poslední výškový tábor, ve kterém se přenocovalo před výstupem na vrchol. Podle toho je třeba plánovat i hodinu zahájení výstupu na vrchol z posledního tábora. Plánovat bivak při sestupu je taktickou chybou.

LÉKAŘSKÉ ZABEZPEČENÍ VÝPRAV DO VELEHOR

Na otázku, zda výprava lékaře potřebuje, odpoví organizátor v naprosté většině případů: ”ano, ale nesmí to nic stát”. Účastníci od lékaře očekávají (západo)evropský standard lékařské péče, vybavení pro všechny situace, ušetření vlastních starostí, vlastní lékárny, péči zdarma 24 hodin denně.

Význam lékaře na výpravě

Dnešní potřeba přítomnosti lékaře na výpravách je důsledek

1. rostoucí návštěvnost nejvyšších hor,
2. riziko onemocnění je vysoké: při trekingu je nemocnost 0.1% a riziko úmrtí 0.01%, na expedici onemocní 25% a 3% účastníků umírají!
3. Infrastruktura zdravotnických a záchranářských organizací v mimoevropských velehorách je nedokonalá, dle některých zkušeností se dokonce zhoršuje.

Doporučuje se zřizování lékařských stanic v základních táborech, kde je více expedic (Kaprun 1998).

Rizika laického léčení onemocnění v horách

1. Vyškolený laik nenahradí lékaře. Možnosti první pomoci jsou brzy vyčerpány.
2. Nedostatek diferenciálně diagnostických znalostí může mít při akutní horské nemoci za následek stanovení nesprávné diagnózy s těžkými důsledky.
3. Vedlejší nežádoucí účinky léků mohou být zvláště ve výšce nebezpečné.

Možnosti financování lékařského zabezpečení výpravy

Dnešní situace: vedoucí, vůdce, Šerpové mají vše zdarma, případně jsou ještě placení, ale lékař si musí vše platit a nesmí zapříčinit další výdaje. Též nesmí onemocnět.

1. Rabat u cestovních nákladů, např. 10–30–100%.
2. Celá úhrada nákladů lékaře, jestliže mu jeho pracovní zátěž při léčení účastníků znemožnila účast na sportovním programu.
3. Cena lékařského vybavení a léků.
4. Transport a pojištění lékařského vybavení nese organizátor.
5. Účastníci musí být pojištěni pro léčebné výlohy otázka honoráře za léčení.

Kvalifikace lékaře v horské medicíně

Lékařská komise UIAA, IKARu a Mezinárodní společnost horské medicíny (ISMM) vypracovala ve spolupráci s národními společnostmi horské medicíny náplň kvalifikace lékaře v tomto oboru. Osnova s minimálními požadavky je na Internetové stránce UIAA: http://www.mountaineering.org.

Rakouská společnost pro alpskou a výškovou medicínu formulovala následující požadavky:

Požadavky na lékaře trekingové výpravy

1. Osvědčení o specializovaném teoretickém a praktickém vzdělání v trekingové a expediční medicíně.
2. Znalosti všeobecného lékařství, sportovní, akutní a tropické medicíny.
3. Optimální tělesná zdatnost a velká psychická odolnost.
4. Kvalifikace právního postavení lékaře v příslušné zemi.

Požadavky na expedičního lékaře – doplňující požadavky

1. Dostatečná horolezecká kvalifikace, musí být schopen bez pomoci vystoupit do nejvyššího tábora.
2. Znalosti a dovednosti záchranné techniky v horách.

Náplň činnosti lékaře zabezpečujícího výpravu lze rozdělit do období přípravy, pochodu, pobytu v základním táboře a při výstupu. Musí vést nutnou dokumentaci.

Jestliže je lékař současně i účastníkem, je konfrontován s vlastními ambicemi na výstup a povinnostmi lékaře v případě onemocnění účastníka.

LÉČENÍ AKUTNÍ HORSKÉ NEMOCI

Okamžitá léčebná opatření

1. Při časných příznacích nevystupovat výše. Pokud do příštího rána příznaky nezmizí, je nutný sestup. Nepodávat kyslík a pokud možno ani léky!
2. Při varovných příznacích je nutný okamžitý sestup, a to i v noci, nejméně o 500 výškových metrů, přesněji o tolik, aby došlo ke zřetelnému a trvalému ústupu potíží. Jestliže je pro nemocného sestup spojen s námahou, musí být bezpodmínečně snášen.
3. Při alarmujících příznacích je nutný okamžitý transport, nemocný není schopen chůze! Je-li k disposici kyslík, podávají se 2–4 l/min, přinejmenším v přestávkách, za stálého sledování základních životních funkcí. Kyslík nenahradí sestup! Cílem transportu je dostat nemocného pod 3500 m, ihned však nejméně o 300 m níže.

Pokud po sestupu či transportu příznaky AHN zcela vymizí (bývá to obvyklé u VPO nikoli však u VMO), lze se po zotavení pokusit o nový, avšak pomalejší výstup.

Další léčebná opatření

Dále uvedené léčebné možnosti nejsou v žádném případě jiným způsobem léčení AHN a nenahrazují okamžité léčebné opatření – tj. sestup či transport. Slouží ke zmírnění subjektivních příznaků aklimatizační poruchy a překlenutí hrozivých situací, jestliže pro terénní či povětrnostní podmínky nemůže být sestup do nižší nadmořské výšky proveden dostatečně rychle. Ohrožuje-li sestup život nemocného, nebo je-li transport technicky nemožný, mohou ovšem tyto léčebné prostředky znamenat záchranu života.

Kyslík (při vysokohorském otoku plic a mozku

Podávání kyslíku je potřebné jen u těžké AHN (především při VPO) maskou zpočátku 6–10 l/min do ústupu modravého zbarvení rtů (cyanózy), pak 2–4 l/min. Zejména pro skupinové akce je třeba mít s sebou dostatečné množství kyslíku, nejméně pro dvanáctihodinové podávání. Láhev s 1000 litry, s redukčním ventilem a manometrem váží asi 5-7 kg.

Umělý kyslík jako permanentní nebo přerušovaný podpůrný prostředek (při výstupu nebo používaný při spaní) i přes subjektivní příznivý účinek nepomáhá aklimatizaci, naopak ji brzdí. Nehodí se ani v počátečních fázích AHN, nýbrž výlučně jako pomocný lék při výškovém otoku plic.

Transport kyslíkových láhví v osobní letecké dopravě je celosvětově zakázán, zpravidla je možný letadly nákladními. V každém případě je nutná včasná dohoda s příslušnou leteckou společností. Výjimka platí pro systém Wenoll.

Přenosný přetlakový vak (přenosná hyperbarická komora)

Tomuto léčebnému prostředku je věnována další kapitola.

Acylpyrin a Ibuprofen

Ze zkušenosti je známo, že kyselina acetylosalicylová v dávce 3 až 4x500 mg zmírní bolest hlavy z výšky, pokud není příliš intenzívní, dále zlepší spánek. Je nutné počítat s nepříznivými vedlejšími účinky (žaludeční obtíže), přičemž nelze zapomenout na poměrně častý výskyt život ohrožujícího krvácení do žaludku při expedicích. Léky se nedoporučují k profylaxi, pouze při potížích. Proti bolestem lze použít i Paralen.

Acetazolamid

Účinností se acetazolamid nevyrovná dexametazonu. Snižuje skóre příznaků AHN, avšak při dávce 1,5 g denně zhorší bolest hlavy u 29% nemocných. Jednotlivé studie používali různá dávkování: od 2x250 mg do 1,5 g v jedné dávce (Grissom 1992, Bradwell 1988). Maggiorini (Lake Louise Symposium 1995) srovnával oba léky. Ustupovaly příznaky AHN, zlepšilo se zásobení kyslíkem (PaO₂, AaDO₂), účinnost dexametazonu (4 mg) byla vyšší než acetazolamidu (250 mg).

Profylaktický účinek Acetazolamidu je vědecky potvrzen. Jiné než lékařské použití je však srovnatelné s dopingem ve vrcholovém sportu a je odmítáno. Používání je na místě v situacích

1. u osob zvláště vnímavých k AHN, u kterých i přiměřený výstup způsobí onemocnění,
2. jestliže z logistických důvodů nelze dodržet aklimatizační postup – při záchranných akcích ve velkých výškách.

Léčebné možnosti:

1. V léčení lehké AHN není indikován.
2. U středně těžké a těžké AHN je méně účinný než Dexamethason.
3. V případě otoku plic může vyvolaná respirační acidóza ohrozit pacienta na životě.

Nifedipin

Profylakticky má smysl jen u nadměrně vnímavých osob k hypoxii v kritických výchozích místech: Lhasa, La Paz.

V léčení otoku plic lze doporučit jen retardovanou formu, u které pomalé uvolňování účinné látky nemá nežádoucí účinky, ostatně zpravidla není nutný okamžitý léčebný efekt.

Dexamethason

Účinnost prokázalo 5 studií (Ferazzini 1984, Hacket 1988, Levine 1989 a další). Významně zvyšuje sycení krve kyslíkem (SaO2, p? 0,01), vitální kapacitu plic (VC, p? 0,001), jednosekundovou VC (FEV₁, p? 0,01), zlepšení skóre příznaků AHN, ustupuje i nevolnost a zvracení.

Pro profylaxi se nehodí pro vysoké riziko nežádoucích účinku a považuje se za doping.

V léčení je účinný u všech forem AHN, avšak u prostého otoku plic účinek nemá.

Je jediným pro výškovou patologii specifickým lékem, který lze kromě ústy podat i injekčně.

Almitrin

stimuluje chemoreceptory, zvyšuje se ventilace i dílčí tlak kyslíku v tepenné krvi.

Ostatní léky

Při jakémkoli podávání léků je třeba velmi přísně zvážit vhodnost jejich podání. U lehké AHN potíže ustupují samovolně s nástupem aklimatizace a nejlepší způsob léčení je nevystupovat do větších výšek, dokud příznaky trvají. Navíc existuje mnoho látek, které mají v extrémních výškách paradoxní účinek, jak je např. již velmi dobře známo u léků proti nespavosti.

Léky proti nespavosti tlumí dýchání a zhoršují sycení krve kyslíkem zvláště v nočních hodinách.

Antibiotika vyvolávají v extrémních výškách závažné stavy slabosti. Čím výše se vystupuje, tím obezřetněji a zdrženlivěji je třeba léky ordinovat.

Veškeré formy tzv. podpůrných lékových prostředků pro urychlení a usnadnění aklimatizace navíc představují jen a jen doping a je třeba je principiálně odmítnout nejen z důvodů zdravotních a bezpečnostních, ale i sportovně etických ("climbing by fair means"). Každý je schopen dosáhnout aklimatizace bez umělých prostředků.

Taktika léčení akutní horské nemoci

LEHKÁ HORSKÁ NEMOC

1. Nevystupovat výše, odpočinek
2. Acetazolamid 2 x 250 mg
3. Aspirin, Ibuprofen

VYSOKOHORSKÝ OTOK MOZKU

1. Sestup, transport, kyslík
2. Dexamethason 8 mg, pak 4 mg po 6 hodinách
3. Acetazolamid 2 x 250 mg
4. Přetlakový vak

VYSOKOHORSKÝ OTOK PLIC

1. Sestup, transport, kyslík
2. Nifedipin 10 mg, pak retardovaný Nifedipin 20 mg po 6 hodinách
3. Přetlakový vak
4. PEEP-Ventil, VPPB, PLB

KOMBINACE VYSOKOHORSKÉHO OTOKU MOZKU A PLIC

1. Sestup, transport, kyslík
2. Dexamethason+Nifedipin+Acetazolamid 500 mg
3. Přetlakový vak

POUŽITÍ PŘENOSNÉ PŘETLAKOVÉ KOMORY

Stabilní přetlakovou (hyperbarickou) komoru používají k léčení akutní horské nemoci armády v indických, nepálských, tibetských a čínských velehorách již po delší dobu. Od roku 1988 existuje přenosná přetlaková komora (PPK), vynález Dr. Igora Gamowa z Colorada. Zařízení tvoří odolný, cylindrický polyamidový vak o délce něco přes dva metry a průměru 65 cm. Podobný vak byl vyvinut i ve Francii (Certec).

Účinnost léčebné metodu byla prokázána při kontrolovaných pokusech ve 4559 m: během 1–3 hodin příznaky AHN ustoupily, pokud pacienti nesestoupili, do 12 hodin opět došlo k projevům horské nemoci.

Dle zahraničních údajů se PPK postupně stává standardní výbavou trekingových výprav i expedic. DAV SUMMIT CLUB má k dispozici 50 vaků, které jsou v oběhu pro výpravy organizované DAV Summit Clubem, berou se místo kyslíku. G. Sturm doporučuje vak každé organizované výpravě nad 4000 m.

Princip a funkce přetlakového vaku

Podstata funkce a princip použití hyperbarického nafukovacího záchranného vaku pro nejtěžší výškové adaptační poruchy - formy horské nemoci (vysokohorský otok plic a mozku) je překvapivě jednoduchý a velmi účinný. Nemocný je uložen do vaku, který se vzduchotěsně uzavře a ruční pumpičkou se tlak ve vaku zvýší, v závislosti na aktuální nadmořské výšce, až na hodnotu odpovídající výšce 1200 až 3950 m (při přetlaku ve vaku značky Certec 220 mb, tj. 22 kPa). Fyziologicky se tak dosáhne "sestupu". Pacient je ponechán ve vaku 1 až 2 hodiny.

Jelikož se stoupající nadmořskou výškou tlak vzduchu klesá exponenciálně, je účinek simulovaného sestupu tím výraznější, čím vyšší je nadmořská výška, ve které je vak použit. Podíl O₂ se zvýší na 27-34%, odpovídá to přítoku kyslíku maskou 4 až 6 l/min mimo vak Navíc se snižuje tlak v plicní tepně,

Četné popisy jednotlivých případů uvádějí, že již při krátkodobém léčebném pobytu v přetlakovém vaku (účinek by se měl dostavit do 90 minut) dochází k rychlému ústupu příznaků akutní horské nemoci, a to především otoku plic a otoku mozku. Pozitivní účinek je však časově omezen a v žádném případě nenahradí rychlý transport nemocného do nižší polohy.

Je nutno uvést, že byla popsána neobjasněná úmrtí při léčení ve vaku, také nejsou vyřešeny některé důležité otázky, např. možný "rebound-effect" – tj. opětné zhoršení příznaků po přerušení přetlaku. Příčinná souvislost úmrtí s použitím vaku však rozhodně nebyla prokázána.

Hlavním problémem je správné používání, zaškolení, pravidelná cvičení a získávání zkušeností. Bylo by nebezpečné zneužívat PPK jako domnělou pomůcku k urychlen aklimatizace.

Indikace použití přetlakového vaku

Jako přístroj pro překlenutí nouzových stavů při výškovém otoku plic a mozku je vhodné nasazení PPK ve zvláště kritických místech: horské chaty ve vysoké nadmořské výšce, stanice lanovek, možná v základním táboře velké a střední expedice. Zatím sporné může být rutinní vybavení trekingových nebo malých výprav, v případě pochybností či nejasností je třeba se rozhodnout pro vybavení kyslíkovými přístroji.

Účinek léčení v PPV na příznaky výškových poruch

Akutní horská nemoc:

bolest hlavy ustupuje za 10–60 minut (v průměru za 38 minut), nechutenství a nevolnost za 45-120 (65), stav omámení (zaujatosti) za 10-90 (38). Jestliže nemocný nesestoupí, vracejí se příznaky AHN po ukončení aplikace ve 30% případů za 2–6 hodin (rebound fenomén)

Výškový plicní otok:

dušnost ustupuje za 10–60 minut (v průměru za 29 minut), zrychlený dech za 15–45 (28), kašel 60–120 (84). Jestliže nemocný nesestoupí, vracejí se příznaky VPO po ukončení aplikace ve 30% případů za 3–10 hodin. Chrůpky na plicích lze zjistit i po 6 hodinách od ústupu potíží, i déle.

Výškový mozkový otok:

vědomí se vyjasňuje za 15–120 minut (v průměru za 54 minut), schopnost jemné koordinace za 30–120 (70), těžká – na léky nereagující – bolest hlavy ustupuje za 10–60 (26) minut. Jestliže nemocný nesestoupí, vracejí se příznaky VMO po ukončení aplikace ve 30% případů za 6–8 hodin. Porucha rovnováhy a chůze (ataxie) po léčení nemizí, trvá po 6 hodinách. Pro riziko pádu je nutné nemocného při sestupu jistit!

Minimální doporučené doby léčení v PPV: AHN 2 hodiny, VPO 4, VMO 6 hodin, pak sestup nejméně do výšky, ve které nebyly potíže.

Kontraindikace pro použití PPV

1. případy kdy nemocný spontánně nedýchá (relativní?!) a je nutná umělá plicní ventilace
2. kóma bez intubace
3. dramatické zhoršení zdravotního stavu během léčení.

Současné použití přenosného přetlakového vaku a léků

Při léčení otoku plic a mozku v PPK je třeba současně podávat NIFEDIPIN nebo DEXAMETHASON: pobyt v PPK po dobu 1–2 hodin může stav pacienta natolik zlepšit, že jej lze při podávání kyslíku 1–2 litry za minutu transportovat do nižší polohy, případně – avšak jen při naprosté neproveditelnosti transportu – může s pomocí sestupovat. Po 1–2 hodinách nebo při opětném zhoršení stavu, se kterým je nutné počítat, lze pobyt v PPK opakovat.

Portable altitude chamber, foto: bartlett

Směrnice pro používání přenosné přetlakové komory

Před zahájením léčení ve vaku je třeba, aby se

1. pacient vymočil a vyprázdnil,
2. je nutné vyloučit neprůchodnost Eustachovy trubice mezi středním uchem a nosohltanem, která může být způsobena zahleněním sliznic (ucpání hlenem) při nachlazení.

Pacient se nadechne, zavře ústa, stiskne si nosní dírky a snaží se vydechnout proti odporu, aby vyrovnal tlak ve středouší. Jestliže při tomto manévru cítí tlak na bubínek, jsou Eustachovy trubice průchodné a lze zahájit léčení v PPK.

Při otoku sliznic pacient tlak na bubínky necítí a není možné aktivně vyrovnávat tlak ve středoušní dutině. V tomto případě je nutno aplikovat nosní kapky s dekongescentním účinkem (např. NASIVIN) a léčení v PPK lze zahájit, až se dosáhne schopnosti tlak vyrovnávat. Nosní kapky si pacient ponechá ve vaku, aby je v případě potřeby mohl opět použít.

Přetlakový vak se rozloží, pokud je jen trochu možné, na rovině na podložce (karimatce apod.), aby se zabránilo jeho poškození ostrými hranami a do vaku se vloží druhá podložka a spací pytel.

Vak musí být ve stínu, neboť na slunci teplota ve vaku rychle stoupne na nesnesitelnou míru.

Pacient se uloží do spacího pytle v PPK, hlavu má na podložce v oblasti okna, přes které se udržuje optický a zvukový kontakt. Během nafukování vaku pacient polyká. Během celé doby léčení je nutné na pacienta mluvit, uklidňovat ho a přesvědčovat se, zda je při vědomí. Pokud je pacient v bezvědomí, kontroluje se dýchání sledováním dýchacích pohybů hrudníku. Komora se uzavře zdrhovadlem až na doraz, připojí se pumpa a otevře se ventil.

Pumpuje se zpočátku rychleji, ale jakmile tlak začíná stoupat, zpomalí se na nejvýše 10 krát za minutu. Pokud pacient cítí bolest v uších, musí aktivně vyrovnat tlak ve středoušní dutině.

Dosažení maximálního tlaku je avizováno slyšitelným unikáním vzduchu z přetlakových ventilů. Vzestup tlaku lze sledovat na manometru i na výškoměru umístěném ve vaku.

Zlepšení zdravotního stavu a zvýšení okysličování krve lze odčítat pomocí pulsního oxymetru. Firma Chinook (viz níže) dodává přenosný oxymetr (Nonin ultra-portable pulse oximeter).

Další pumpování je třeba provádět frekvencí 10–15 zdvihů a stlačení pumpičky za minutu (přibližně jedenkrát každých pět sekund), aby se dosáhlo dostatečného přísunu kyslíku a odstraňování oxidu uhličitého. V praxi to znamená, že únik vzduchu z přetlakových ventilů musí být slyšitelný bez přestávky.

Po 1–2 hodinovém pobytu v PPK se tlak pomalu, během 5–10 minut vypustí. Dojde-li k náhlému vypuštění vaku, pacient aktivně vydechne.

Vlhká vnitřní stěna se po použití vaku vysuší.

Ihned se zahájí nebo pokračuje v transportu dolů, pokud to není vyloučeno, neboť zlepšení stavu pacienta bývá jen přechodné. Je třeba se vyhnout dalším výstupům do výšky, pokud nejsou nevyhnutelné.

Výhody a nevýhody používání přenosné hyperbarické komory

Výhody přetlakového vaku

1. Možnost zahájit léčení na místě v situaci nouze, kdy není bezprostředně proveditelný transport dolů.
2. Přinejmenším přechodné, často dramatické zlepšení stavu pacienta na 1–6 hodin.
3. Zlepšení stavu pacienta umožní život zachraňující transport.
4. Léčení v PPK lze opakovat, v zásadě není možnost použití omezena, pro otok plic se za optimální považuje celková doba léčení 2–4 hodiny, pro mozkový otok
   4–6 hodin.
5. Chrání pacienta před větrem a chladem.
6. Relativně nízká hmotnost a přenosnost tohoto zařízení.
7. Ve srovnání s kyslíkovou láhví je účinnost nepoškozeného vaku trvalá! Přesto se doporučuje brát sebou i kyslíkové láhve, přestože je jejich transport omezen (výjimkou je systém Wenoll).
8. Po zaškolení může léčení provádět i laik!

Vybavení přetlakovým vakem se přinejmenším na komerčních výpravách považuje za určitou právní záruku, i když dosud právní úprava neexistuje. Není jasné, zda o standardní tj. povinné vybavení s právními důsledky. Z právního hlediska je PPV rovnocenný s dostatečným množstvím umělého kyslíku. Odpovídá podávání kyslíku maskou s průtokem 2–4 l/min. Kyslík však dojde, ale vak se může porouchat.

Nevýhody a úskalí při používání přetlakového vaku

1. Lze používat jen po zaškolení (demonstrace, nácvik).
2. Není dlouhodobý léčebný efekt.
3. Nelze použít jako jediný způsob léčení.
4. Není použitelný jako náhrada, zlepšení či urychlení aklimatizace.
5. Nenahrazuje transport (nesmí neodůvodněně oddálit sestup).
6. Léčení může selhat, může dojít i k úmrtí. Pokud léčení v PPV selhává je nutné pátrat po příčině selhání: pozdní zahájení léčení, podchlazení, komplikace (plicní embolie, zápal plic, astma, myokarditis, srdeční infarkt, otrava CO). Případy úmrtí ve vaku jsou neobjasněné, pravděpodobně šlo o pozdě zahájené léčení, trombózy a embolie. Pravděpodobnější je ve skutečnosti formulace, že k úmrtí došlo i přes použití PPV a nikoli následkem použití vaku. I laik musí být schopen vést protokol o průběhu nemoci: tepová frekvence, dechová frekvence, teplota atd.
7. Zhoršení po ukončení léčení je pravděpodobné (rebound-effect).
8. Odstraňování oxidu uhličitého je nedostatečné (avšak lehké zvýšení koncentrace CO₂ nemusí být neprospěšné, stimuluje dýchání?!, pozn. IR)
9. Ve výškových táborech zpravidla není k disposici. Nutno uvážit, že při nasazení PPK v extrémní výšce by Nutnost zajistit eliminaci CO₂ z vaku znamená nutnost neustálého pumpování vzduchu do vaku (5–10–20 krát za minutu a znemožňuje transport nemocného ve vaku. Při delší aplikaci je zapotřebí více osob, jejich pobyt ve výšce znamená i jejich ohrožení nedostatkem kyslíku. byli sami zachránci ohroženi akutní horskou nemocí.
10. Nepřetržitá obsluha (pumpování) je zvláště v extrémní výšce velmi namáhavá.
11. Zprostředkuje klamný pocit bezpečnosti, podobně jako možnost telefonického spojení přes satelit.

Možný zdroj poruch: netěsnost zipů, porucha pumpy, ventilu. Není zárukou bezpečí, nesmí vést k podcenění individuálních aklimatizačních plánů, správné taktiky výstupu, časové rezervy, včasnosti nekompromisního sestupu a oddálení podání léků.

Použití kyslíku ve vaku zatím není úplně technicky vyřešeno, je riziko exploze.

Z pohledu velehorské medicíny lze v zásadě konstatovat, že v konkrétním případě může použití PPK zachránit život nemocného s akutní horskou nemocí (otokem plic nebo mozku). Představa, že vybavením PPK se horolezectví v extrémních výškách stane bezpečnějším, však zůstává iluzí. Spíše se ukazuje, jak již dokládají některé případy, že ambiciózní aspiranti na dosažení vrcholu považují PPK za další nebezpečné alibi, kterým zdůvodňují nebo omlouvají své chování, odporující rozumu a zásadám správné taktiky postupu do výšky (tzv. kompenzace rizika).

Modely přenosných přetlakových komor – stav k roku 1997

GAMOW BAG

GAMOWův vak je originální vynález Dr. Igora Gamowa, který se vyrábí v USA. Pracuje s přetlakem 104 torr. Obsluhuje se nožní pumpou, má hmotnost přibližně 7-8 kg, cena je přibližně US $ 2500 a clo. Lze si jej pronajmout na kontaktní adrese: CHINOOK MEDICAL GEAR Inc., P.O.Box 3300, 725 Chambers Ave. # 12, Eagle, Colorado 81631, USA, USA: 800-766-1365, Tel: +1-970-328-2100, Fax: +1-970-328-4404. E-mail: chinook@vail.net.

CERTEC CAISSON

Původní verze vaku CERTEC z roku 1989 je oranžové barvy. Vak byl inovován, barvy jsou nyní žlutá a modrá. Komoru tvoří vnitřní a vnější vak, čímž je dosaženo větší mechanické odolnosti a lepší vzduchotěsnosti. Přístup do vaku je snazší. Ventily jsou z bezpečnostních důvodů zdvojeny. Obsluhuje se ruční pumpou (3.7 litru na jeden pumpovací cyklus), k udržení přijatelné koncentrace CO₂ stačí 4 cykly za minutu. Je o něco lehčí, s hustilkou 4.2 (5,6) kg, délka 2.2 m a průměr 65 cm, cena přibližně 12000 FFr, US $ 2300. Lze v něm dosáhnout tlaku 220 mb (165 torr), tzn. ”sestup” o 800 m větší než v ”Gamowu”. Umožňuje nezbytné sledování pacienta a podávání kyslíku i v průběhu transportu. Kontaktní adresa: Societé CERTEC, Sourcieux Le Mines, F-69210 L ARBRESLE, tel: +33-4-74 70 39 82. Fax: +33-4-74 70 37 66.

Firma dodává videokazetu pro nácvik používání vaku.

PORTABLE ALTITUDE CHAMBER

Přenosná výšková komora Dr. Jima Duffa je dobrou alternativou Gamovowa vaku, má přibližně stejnou hmotnost. Tvar se podobá více mumii, kolem hlavy a ramenou je více prostoru, zdrhovací uzávěr je na rozdíl od GAMOWa a CERTECu u hlavy a s pacientem v bezvědomí lze lépe manipulovat!. V současné době je komora v provozu na klinice v Pheriche. Cena podstatně nižší (lze i zapůjčit): US $ 1000 plus doprava: Keith Bartlett, C.E. Bartlett Pty. Ltd. (Australia). Tel: +61-5339-3103. Fax: +61-5338-1241. E-mail: geoff@bartlett.net.au, URL je http://www.bartlett.net.au

THE HELP SYSTEMS BAG

Systém HELP je nový, slibný a podstatně odlehčený dvoustěnný prototyp Gamowa vaku, z levnějšího a lépe opravovatelného materiálu. Vnitřní vak řeší odstraňování CO₂, pacient vydechuje do prostoru mezi stěnami. Dopumpovávat je třeba jen každý 15-20 minut! Nemá zdrhovadlo, které je nejchoulostivějším místem komor. Cena by byla asi poloviční, avšak ukončení vývoje a výroba jsou bohužel zatím v nedohlednu.

KYSLÍK V LÉČENÍ AKUTNÍ HORSKÉ NEMOCI

Kyslík je nutný k léčení těžké akutní horské nemoci (AHN), vysokohorského otoku plic (VOP) a mozku (VOM)

Nehledě na rychlý přesun do nižší polohy je kyslík v tlakové láhvi nejdůležitějším léčebným prostředkem ke zlepšení okysličení tkání a snížení nitrolebního tlaku u všech forem horské nemoci.

Dávkování kyslíku při ventilaci maskou:

1. u mírné AHN: noční dýchání nízkého průtoku 0.5–1.0 litrů za minutu
2. u těžké AHN, VOP, VOM: zpočátku co možná nejvyšší průtok (6 a více litrů za minutu), až se zlepší cyanóza a případně je měřitelná saturace kyslíku SaO_{2 nad 90%. Pak je možno průtok snížit na 2–4 litry/min a podávat konstantně v nouzi intervalově 4–6 hodin}
3. Komatózní pacienti (v bezvědomí): při VOP a VOM, je-li to možné intubaci a řízenou ventilaci a močový katetr. Pokus o hyperventilaci při řízené ventilaci a tím snížení intrakraniálního tlaku je logický, i když je nutno upozornit, že tito pacienti jsou v alkalóze a hyperventilace může vést k mozkové ischémii.

U všech skupinových výprav (treking) je třeba s sebou brát dostatečné množství kyslíkových láhví pro minimálně 12 hodinovou kyslíkovou terapii. Každá tlaková kyslíková láhev má být naplněna 1000 litry a kromě manometru musí mít též průtokoměr (hmotnost láhve bývá 5–7 kg). Před odjezdem je třeba zkontrolovat náplň všech láhví a pokud je to možné otestovat používané části v extrémním chladu.

Přístroje s pevným kyslíkem (Festsauerstoffgeräte), tzv. kyslíkové patrony mají jen malý obsah a nekontrolovatelný průtok a nehodí se jako zásoba kyslíku, snad jen pro případ nouze mohou být umístěny ve výškových táborech, neboť jak dokazuje praxe, potřebný kyslík ani přetlakový vak zpravidla nikdy nejsou tam, kde jsou zapotřebí. Je možné si vzít z domova naplněnou kyslíkovou láhev nebo si v cílové zemi kyslík vypůjčit. V prvním případě jsme technicky nezávislí a můžeme spoléhat na spolehlivost. Ale v případě leteckého transportu to bude drahé a problematické, neboť transport tlakových kyslíkových láhví v osobních letadlech je s výjimkou speciální kyslíkové sady pro potápěčské nehody (WENOLL SYSTEM) celosvětově zakázán.

Na druhé straně jsou s láhvemi vypůjčenými na místě často potíže a při jejich přejímání je třeba kontrolovat nejen stav naplnění, ale také nezávadnost ventilů, masky a především obou měřících zařízení (manometr a průtokoměr).

Vzhledem výše uvedeným problémům a rizikům při aklimatizaci se má kyslík z tlakových láhví používat výhradně v případě nehody, a nikoliv jako prevence nebo jako pomoc při výstupu.

Systém WENOLL

je uzavřený kyslíkový systém vyvinutý pro použití v záchranářské medicíně při rychlém mobilním nasazení, původně mj. zejména pro nehody potápěčů, i pro záchranu v horách – při akutní horské nemoci a podchlazení.

Zatímco běžné systémy dosahují nejvýše 30–40% koncentrace vdechovaného kyslíku, a zřídka jen déle než 20 minut, umožňuje systém Wenoll dlouhodobé podávání neředěného kyslíku. Dvoulitrová láhev (tlak v láhvi je 200 bar) stačí až na 8 hodin (po 4 hodinách je nutné vyměnit absorbér CO₂). Krátkodobě lze docílit průtoku až 30 l/min k rychlému okysličení a naplnění dýchacího vaku.

Nutno konstatovat, že jde o systém relativně komplikovaný, avšak byl již vyzkoušen i v Himalájích.

Z hygienických a cenových důvodů se počítá s jednorázovým použitím. Existuje průtokový ventil WS 100 pevně nastavený na 1,3 l/min a regulovatelné ventily v rozsahu 0 až 20 l/min (WS 200 a WS 300).

Zvláštní ventil a další vybavení umožňují následující způsoby aplikace:

1. připojení jednoho pacienta uzavřeným systémem,
2. připojení jednoho pacienta otevřeným systémem,
3. současné připojení dvou pacientů: jednoho pacienta uzavřeným jednoho pacienta otevřeným systémem,
4. současné připojení dvou pacientů pacienta v uzavřeném systému.

Šetří teplo, neboť v uzavřeném oběhu není prakticky třeba, aby se vzduch v dýchacích cestách znovu ohříval, což má význam při častém podchlazení pacientů. Existuje možnost použití i v přetlakovém vaku.

Hmotnost kufru s láhví 9,3 kg, cena (bez DPH) kompletu W S100 je DM 1160, WS 300 1380 DM. Výukové fólie za DM 180.

Jako jediný kyslíkový systém a kyslíkovými láhvemi je povolen k letecké přepravě jako příruční či podávané zavazadlo.

Další pomůcky ke zlepšení okysličování krve při AHN

Ventil PEEP

Positivní tlak na konci výdechu docílíme zařazením speciálního PEEP ventilu (positiv-end-expiratory-pressure, positivní tlak na konci výdechu) do výdechové části. Vede ke krátkodobému zlepšení zásobení kyslíkem pacientů s vysokohorským otokem plic (VOP), pravděpodobně otevřením neventilovaných (atelektatických) oblastí, stejně jako zlepšením výměny plynů. Již desetiminutové dýchání proti positivnímu tlaku na konci výdechu o hodnotě 5–10 cm H2O vede ke zlepšení sycení krve kyslíkem (SaO2) o 10–20%

Poznámka překladatele: výklad efektu PEEP je nepřesný, vyžadoval by obsáhlejší pojednání. Použití PEEP u spontánně dýchajících pacientů není zcela jednoznačně přijímáno.

Nevýhody: delší dýchání proti PEEP je namáhavé a použití vyšších PEEP tlaků je riskantní (barotrauma, snížení žilního návratu a srdečního výdeje, krvácení do sítnice). V jednom případě delšího použití PEEP bylo pozorováno rozvinutí vysokohorského otoku plic, v jiném vyvolání pneumotoraxu.

Krátkodobé, intermitentní používání tohoto prostředku překlenujícího dobu, než je k disposici kyslík, přetlakový vak, umožněn sestup či transport, může přesto zlepšit sycení kyslíkem při VOP.

Pacient přitom normálně nadechuje a jeho výdech je zbržděn PEEP ventilem, tím dosažené lehké zvýšení tlaku má vést ke zvětšení plicního objemu mezi fázemi dýchání. Existují již positivní zkušenosti. Maska s ventilem je snadno použitelná a stojí tč. asi 48 US$. Lze ji objednat na stejné adrese jako GAMOW BAG.

Jiné přetlakové dýchání: maska EPAP, VPPB, PLB

Zvýšení expiračního tlaku je možné při troše cviku provést u pacienta který ještě spolupracuje také bez ventilu. K tomu se používají tři metody:

1. pacient vydechuje pouze ústy (případně si ucpe nos), výdech je prováděn pomalu přes téměř uzavřené rty,
2. VPPB (voluntary-positive-pressure-breathing) – vůlí ovládané positivní tlakové dýchání: 3 sekundy nádech, na 3 sekundy vzduch zadržet, 4 sekundy výdech; potom 2 minuty normální dýchání,
3. PLB (pushed-lip-breathing) 3 sekundy nádech, 7 sekund výdech se sevřenými rty.

V laboratorních podmínkách bylo dosaženo metodami VPPB a PLB zvýšení saturace SaO2 z 79% na 87%!

STRATEGIE LÉČENÍ TĚŽKÉ AKUTNÍ HORSKÉ NEMOCI

Po shrnutí uvedených poznatku lze formulovat postup při léčení těžké AHN:

1. Sestup nebo transport
2. Kyslík a léky
3. Léčení v přetlakovém vaku

Léčení ve vaku musí být kombinováno se specifickou farmakoterapií. U nejtěžších forem AHN, zejména při bezvědomí, je důležitější podávání kyslíku a léků, pokud je ovšem k disposici dostatečná zásoba kyslíku. Léčení ve vaku lze naproti tomu opakovat dle potřeby.

Vak i kyslík je potřeba mít v nejvyšším výškovém táboře.

Za hranice použití se považuje výška 7000 m, výše lze při léčení použít jen kyslík a léky.

Kombinované léčení v nejasných těžkých případech AHN jako příprava pro transport: Dexamethason + Nifedipin + kyslík nebo léčení v přetlakovém vaku. V tomto případě se nedoporučuje přidávat acetazolamid.

LITERATURA

Berghold, F., Schaffert, W.: Handbuch der Trekking- und Expeditionsmedizin. Praxis der Höhenanpassung - Therapie der Höhenkrankheit. Richtlinien der Österreichischen Gesellschaft für Alpin- und Höhenmedizin. DAV Summit Club, München, 1997 Bergsteigerschule des Deutschen Alpenvereins, Am Perlacher Forst 186, D-81545 München. Tel. 089/64240-0. Fax 089/64240-100.

Berghold, F.: Ergebnisse des Internationalen Konsensus-Symposiums: Therapie der Akuten Höhenkrankheit, Burg Kaprun, 10.Oktober 1998, Österreichische Gesellschaft für Alpin- und Höhenmedizin.

Schafferf, W.: Der Tod in extremer Höhe – Schicksal oder Fehlverhalten? Stellenwert der Hyperbaren Kammer. Jahrbuch der Österreichischen Gesellschaft für Alpin- und Höhenmedizin, 1996.

UIAA Environmental Objectives and Guidelines, UIAA Expeditions Code of Ethics, Recommended Code of Practice for High Altitude Guided Commercial Expeditions

INTERNET

http://www.gorge.net – AMS (11.1.1998 a později)

http://www.gorge.net/hamg/AMS-medical.html (14.1.1998 a později)

http://www.gorge.net/hamg/hyperbaric.html (25.9.1997 a později)

http://www.gorge.net/hamg/equipment_supply.html (25.9.1997 a později)

• MUDr.Ivan Rotman

• MUDr.Vít Švancara