Vliv expozice nízkému tlaku kyslíku na centrální nervový systém

(Cavaletti, G., Tredici, G.: Effects of exposure to low oxygen pressure on the central nervous system. Sports Medicine, 13, 1992, č. 1, s. 1-7).
 Se zvyšujícím se počtem výstupů na horské vrcholy přesahující výšku 8000 m se množí i zprávy o výskytu různých a často i trvalých klinických syndromů způsobených expozicí nízkému parciálnímu tlaku kyslíku. Mezi nejznámější patří poruchy pohybů, koordinace, neuropsychologické defekty a postižení zraku. Ve své studii autoři hodnotí jednak fyziologické změny krvetvorby, v plicním a srdečně cévním systému vyvolané hypoxií, jednak akutní a chronické změny v centrálním nervovém systému (CNS).

Adaptace na výšku.
 První reakcí na výšku je hyperventilace, přičemž je zajímavé, že přetrvává, i když již došlo k přizpůsobení. Zatímco v nízkých nadmořských výškách je dechová frekvence regulována dílčím tlakem oxidu uhličitého (PCO2), je v extrémních výškách určována více hypoxií. Hyperventilace působí respirační alkalózu a renální kompenzace alkalózy vznikající v dalších dnech ještě zvýší ventilační odpověď. Nízká ventilační odpověď na hypoxií bývá dávána do souvislosti s náchylností ke vzniku výškového plicního edému a akutní či chronické horské nemoci. Zvýšení srdečního výdeje nastupuje v podmínkách hypoxie po krátké latenci, přetrvává však jen několik málo dnů. Později se mění distribuce průtoku cévním řečištěm: v důsledku vasokonstrikce v kůži, kosterním svalstvu, v ledvinách, CNS a srdečním svalu se sníží její prokrvení. Po delší době působení hypoxie se rozvíjí polycytémie. Při vzestupu hematokritu nad 55% se zvyšuje viskozita krve a prohlubuje se hypoperfúze tkání.

Vliv hypoxie na CNS.
 Při velmi nízkém PCO2 se prokrvení mozku může zvýšit až o 40%. Pokud však PaO2 klesne pod 25 mmHg stává se mozková autoregulace neúčinná, jak prokázaly pokusy na zvířatech. Nízký stupeň hypoxie působí jen přechodné, funkční poškození mozkových buněk. Jestliže však výraznější hypoxie trvá déle, je poškození neuronů trvalé, ireverzibilní. Patologické nálezy (zejména u nemocných zemřelých udušením) ukázaly, že poškozeny bývají hraniční zóny mozku mezi řečištěmi jednotlivých hlavních mozkových tepen, dále pak hluboké závity mozečku, jakož i hippocampus, striatum, thalamus a amygdala.
 
Důkazy o akutním poškození hypoxií.
 Ze zpráv o nehodách a neštěstích v horách jsou známy případy neadekvátních rozhodnutí při výstupu, v jejichž důsledku dochází k úrazům a úmrtím. Tyto chybné postupy byly často připisovány obtížným klimatickým podmínkám, vyčerpání apod. Cavaletti a Tredici vyšetřili horolezce ve výšce 5300 m zjistili podstatné zhoršení paměti a menší míře i zhoršení plynulosti řeči. Neuropsychologické testy prokázaly převážně difúzní mozkovou poruchu. Jsou citovány i práce jiných autorů, kteří vyšetřovali horolezce na expedici pomocí EEG a zrakových evokovaných potenciálů. U části lezců se při pobytu již ve výšce 4300 m zvyšovala alfa-aktivita, a to 2. nebo 3. den pobytu ve spojení s "letargickým chováním".

Důkazy o trvalém poškození CNS.
 Ryn (1971) nalezl trvalé psychické změny (poruchy paměti a afektivity) u poloviny horolezců, kteří vystoupili na vrcholy nad 5300 m. Townes (1984) prokázal porušení jemných pohybů (finger taping test) a neuropsychické změny (Wechsler memory scale) po roce u 15 horolezců, které předtím vyšetřil přes expedicí. Také West (1986) referuje o změnách pohybové koordinace po 24 měsících po výstupu na Mount Everest. Naopak Pugh a Ward (1956) u svých horolezců žádné trvalé změny nenašli. Regard (1989) pozoroval u své detailně vyšetřené skupiny výškových horolezců poruchy koncentrace, krátkodobé paměti a ztížené hodnocení chybného jednání v průměru po sedmi měsících od expozice výšce.
 Cavaletti a Tredici prokázali 75 dnů po expozici poruchy tzv. sdružené paměti (páry slov, opakování krátkého příběhu), zatímco tzv. čistá paměť nebyla narušena.

Praktické závěry a doporučení.
 Zdolávání nejvyšších horských vrcholů bez kyslíku není bezpečné. Pouze pro vysoce trénované je relativně "bezpečné", čímž se rozumí určité riziko poškození mozku s poruchou rozhodovacích schopností, chování i hybnosti. Tyto poruchy mohou zkomplikovat pobyt v horách a způsobit neštěstí. Dlouhodobé vystavení hypoxii obvykle vede k trvalému poškození mozkových funkcí. Na vzniku tohoto poškození se podílejí i jiné "rizikové faktory", které však lze při dobré informovanosti a patřičné zkušenosti odhadnout a ovlivnit. Je to nutné zejména v současné době, kdy sena trekkingové túry vydávají desetitisíce turistů a jiných sportovců, bez odpovídající trénovanosti a znalostí problematiky vysokých hor.
 Zpracoval MUDr. Edvard Ehler CSc.

 Poznámky k mikrotraumatizaci pohybového aparátu a vzniku artrózy.

Mikrotraumata a kostra
- únavové zlomeniny
- subchondrální zlomeniny a kloubní myšky
- osifikace a kalcifikace úponů

Mikrotraumata a klouby
- disekující osteochondritida - "vředovatění" chrupavky, myšky
- chondromalacie
- poúrazová artróza

 Artróza: mechanický stress - otevření lakun - smrt  chondrocytů - vyplavení enzymů (kolagenáza aj.) -  "naleptání" kolagenu - "úklidová" reakce - zmnožení  tekutiny - fagocyty (hyaluronidáza, kolagenáza) -  destrukce i zdravé chrupavky - artróza

Mikrotraumata a úpony
Patologické stavy u jednotlivých sportů: odbíjenkářské rameno, tenisový loket, oštěpařský loket, fotbalové tříslo, prsařské koleno, skokanské koleno, achilodynie, kalkaneodynie.
Chrupavčité buňky plní funkci tlumiče nárazů. Hypertrofický sval "krade" krev šlaše a její "nárazníkových" buněk, které jsou drceny a ve tkáni vypadává kalcium.

Mikrotraumata a povázka
- fasciitidy - degenerace a přestavba
- tunelové syndromy

 Pseudobürgerova choroba fotbalistů při překrvení musculus tibialis anterior - vázne drenáž pro zbytnělý sval a těsnou povázku.

Mikrotraumata a svaly
- trhliny
- osifikující myositida
- útlakové (tunelové) syndromy

Mikrotraumata a šlachy
- ruptury Achillovy šlachy nejčastěji kolem 20. a 50. roku věku

Mikrotraumata a burzy
- bursitidy - prepatelární, loketní aj.

Faktory vzniku mikrotraumata
1. odolnost tkání (pohlaví, věk. somatotyp, netrénovanost...)
2. zevní a vnitřní prostředí (vlhko, chlad, tlak, povrch dráhy..)
3. opakované jednostranné přetěžování
4. metodika tréninku, sportu, práce

 Regenerace sil Prevence mikrotraumat
- pohybová (doplňkové sporty) - výběr jedinců
- fyzikální terapie - výběr techniky
- balneoterapie - úrazová zábrana
- sauna (ne před a po výkonu) - úprava prostředí
- psychologická - rozložení zátěže
- farmakologická vs. doping - regenerace sil
 - včasné léčení a doléčení
 - doplňkové sporty
 - udržení kondice
 - lékařsko-pedagogické sledování

Etiopatogeneze osteoartrózy
1. Mechanické inzulty - porucha kolagenové sítě, matrix - porucha    chondrocytů.
2. Genetické faktory - mutace genu COL2A1
3. Selhávání chondrocytů

Kritéria osteoartrózy pro drobné klouby ruky při negativním RTG nálezu: bolesti drobných kloubů rukou spojených se ztuhlostí... více než dvou z 10 kloubů DIP a PIP II. a III. prstu a kořenového kloubu palce.
 MUDr. Milan Staněk, Veselí nad Moravou

Zasedání Komise naléhavé horské medicíny IKARu 22.-25.10.1992
 (Windischgarsten, Rakousko).

 Pracovní schůze komise Kommission für Alpine Notfallmedizin (dříve Lékařská komise IKARu) se zúčastnili Dr. John za Horskou službu České republiky a Dr. Miko za Horskou službu Slovenské republiky, z jehož zprávy vyjímám některé důležité informace a připojuji upravené znění materiálů, které Dr. Miko pro Bulletin poskytl. Některé z materiálů již byly zveřejněny v Bulletinu říjen 1992.
 Kongres lékařů horských záchranných služeb - Internationale Bergrettungs-Ärztetagung, který se koná každé dva roky v Innsbrucku, připravuje profesor G. Flora pod patronátem IKARu na téma "Chirurgické ošetření při nehodě v horách" formou praktika na modelech (od fixace po intubaci) na podzim r. 1993.
 Na Valném shromáždění delegátů poukázal president IKARu M. Schori na velký podíl návštěvníků Alp z východoevropských zemí na počtu nehod, přičemž občané České republiky a Slovenské republiky jsou mezi nimi na prvním místě. Obtíže souvisejí s úředními formalitami a tahanicemi o úhradu nákladů záchranných akcí a léčení, do kterých se dostávají i záchranné organizace. Naši turisté a horolezci nocují a bivakují "na černo", mimo vyhrazená místa. Nemají prostředky na nájem vůdců, na zaplacení záchranné akce, ošetření a nejsou pojištění.
 Kvalifikace a vzdělání lékaře horské záchranné služby
(Windischgarsten, říjen 1992)
 Nároky na lékaře vyplývají z obsahu hlášení o nehodě (často nepřesného) a situace na místě nehody. Horský terén ztěžuje lékařskou pomoc a zvyšuje nároky na znalosti a dovednosti lékaře. Riziko ohrožení pacienta, záchranného týmu i letecké techniky lze snížit na minimum jen intenzívním výcvikem a neustálým tréninkem. Je snahou usilovat o sjednocení požadavků na kvalifikaci v rámci evropských zemích. Doporučení IKARu je třeba dopracovat a v jednotlivých zemích modifikovat v souladu s jejich zákonodárstvím.
 Při vrtulníkové záchranné akci v horách je přítomnost lékaře letecké záchranné služby nutná, při pozemních akcích se silně doporučuje.

A. Úkoly lékaře horské záchranné služby
1. Lékařská neodkladná péče v horském terénu.
2. Pomoc záchranným skupinám na místě nehody.
3. Stanovení vhodné cílové nemocnice pro transport zraněného.
4. Výcvik a další vzdělávání.

B. Kvalifikace.
1. Diplom lékaře neodkladné péče (Notarztdiplom).
2. Speciální schopnosti pro práci v horském terénu
 a. Ovládání problematiky neodkladných stavů v horách.
 b. Jistota v obtížném terénu a zvládnutí záchranné techniky.
 c. Kvalifikace v horské záchranné technice.
 d. Kvalifikace ve vrtulníkových záchranných akcích v horách.

C. Pojištění z odpovědnosti a úrazové pojištění.

Lékárna. Horská služba - akce v zahraničí. Pro vlastní potřebu.
(Dr. A. Schandert, Bergwacht-Präsidium München, 1992).

Analgetika
Aspirin (10 tab): středně účinný proti bolesti, nachlazení
Valoron kapky (10 ml):silný proti bolestem: zlomeniny, popáleniny
Spasmo-Cibalgin čípky: koliky, křečovité bolesti v břiše

Antibiotika
Baycillin Mega: bakter. infekce zvl. horních dýchacích cest a kůže
Cotrim forte (2x): bakter. infekce střevní a močových cest
Tarivid (2x): těžké infekce
Flagyl 400: podezření na amébovou infekci
Nebacetin pulv.: infikované rány
Lariam a Resochin: prevence a léčení malárie
Aureomycin oční mast: infekce oční spojivky

Ostatní léky
Isoket (5 tab.): náhlé bolesti u srdce a na hrudníku
Imodium: k zástavě průjmu
Naloxan forte tab. (2x): bolesti žaludku
Paspertin kapky (30 ml): nevolnost z různých příčin
Valium (5 tab): k uklidnění
Fenistil ret.: alergická onemocnění a svědění
Fortecortin 40 mg ampule: těžké alergické reakce, šok
Canesten krém: plísňové kožní onemocnění
Decoderm trivalent Cremo: nejasná kožní onemocnění
Soventol Gelee: alergická kožní onemocnění, píchnutí hmyzem
Merfen Orange: dezinfekce ran

Obvazový materiál aj.
Sterilní gáza, obvazy, náplasti
Dezinfekce vody: Mikropur
Teploměr, pinzeta, nůžky
Injekční stříkačky 2 ml a 5 ml, jehly č. 1 a 12, vše po 5 ks

Při všech nejasných onemocněních se zásadně doporučuje vyhledat lékaře. Laické léčení je riskantní a děje se na vlastní nebezpečí! Prostudovat návody u léků.
Pokud je to možné, spojit se telefonicky s lékařem.
  

Očkování proti žloutence (Hepatitis A)
 Wallis (Tropenmedizinische Tagung 1992) upozorňuje na 24-43% zvýšení případů žloutenky u cestujících do mimoevropských zemí v letech 1983 až 1991. Doporučují se následující očkovací schémata:
1. Běžné očkování dvěma dávkami vakcíny Havrix (Snith Kline    Beecham) v intervalu 2-4 týdny a 3. dávka za 6-12 měsíců.
2. Současné podání gammaglobulinu a 1. dávka u těch, kteří právě     odjíždějí a pravděpodobně v příštích 10 letech opět pojedou do    oblastí s endemickým výskytem hepatitidy.
3. Dvojnásobná dávka vakcíny u odjíždějících za 1-2 týdny a další    dávka za 6-12 měsíců.
4. Samotné podání gammaglobulinu při ojedinělé cestě.
(Österreichische Gesellschaft für Alpin- und Höhenmedizin, Rundbrief Nr. 8, Jänner 1993, S. 10)

 První pomoc při uštknutí zmijí v rakouských horách
(D. Seidler a spol., Vídeň)

Příznaky
Kolapsový stav, poruchy vědomí až bezvědomí, nevolnost, zvracení. Místně bolestivost a otok, který se může rozšířit na celou končetinu, event. i na trup. Ve 20-30% případů nejsou žádné příznaky, v 10% jde o těžký stav. Úmrtnost je velmi malá: ve Švédsku bylo v r. 1975 do nemocnice přijato 136 uštknutých, ve Švýcarsku v posledních 16 letech 113 pacientů, v obou případech bez úmrtí. V Anglii je za posledních 100 let dokumentováno 14 úmrtí po uštknutí zmijí.
První pomoc:
1. Uklidnění pacienta (viz statistické údaje výše)
2. Znehybnění uštknuté končetiny jako při zlomenině, aby se jed nešířil lymfatickou cestou do organismu.
3. Zaškrcení resp. bandáž končetiny: jen tak, aby bylo možné vsunout pod škrtidlo prst. Bandáž má zabránit pouze žilnímu a míznímu odtoku z místa uštknutí.
4. Transport: nejdříve absolutní klid (uložit, znehybnit). Při kolapsovém stavu nebo velkém otoku zásadně profesionální záchrana (vrtulník). V ostatních případech opatrně sestupovat, sledovat, v případě zhoršení profesionální letecká záchrana.
Vyvarujeme se:
1. Chytání zmije. I když zmije uštkne, těší se i nadále zákonů o    ochraně přírody, údajně i useknutá hlava zmije může uštknout.    Pro léčení pacienta je identifikace druhu prakticky bezcenná.
2. Rozříznutí rány. V nesterilních podmínkách lze způsobit spíše    komplikace než dosáhnout odstranění jedu.
3. Úplné zaškrcení končetiny. Zastavení přítoku tepenné krve do    končetiny je na místě pouze při tlakovým obvazem neztišitelném    tepenném krvácení, nikoli při uštknutí, kdy je potřeba    prokrvení zachovat a zábranou žilního odtoku zvýšit krvácení    z rány, zabránit vstřebávání jedu a podpořit jeho vyplavení.
4. Vysávání rány. Má smysl jen do 10 minut po uštknutí a pouze    vhodným zařízením, které na místě nehody nemáme.
5. Ochlazování. Nepřináší výhody a zesiluje místní bolestivost.
6. Podání séra v terénu. Je riskantní a vyhrazeno jen pro těžké    případy, může je aplikovat jen zkušený a vybavený lékař za    dodržení náročných podmínek. Přínos u uštknutí domácími druhy    je velmi malý.
(Österreichische Gesellschaft für Alpin- und Höhenmedizin, Rundbrief Nr. 8, Jänner 1993, S. 16-17)
 Výživa při sportu aneb "svět chce být klamán"!

NĚKOLIK POZNÁMEK K DOPORUČENÍM O VÝŽIVĚ SPORTOVCŮ A HOROLEZCŮ.

 Tvrzení, že ke sportu patří i "speciální" výživa, je třeba hodnotit dosti kriticky. Základem všech doporučení pro výživu sportovců jsou totiž tzv. "bilance" vycházející z představ, že při určité zátěži dochází k určitým ztrátám sledovaných živin a látek. Tato tzv. "bilanční teorie" se zejména nehodí pro všechny látky, které jsou přítomné ve většině tělesných orgánů (a to je většina nejdůležitějších), anebo jsou v nich ve větší míře syntetizovány. Navíc o zájmech výrobců "sportovní výživy" není třeba pochybovat.

Spotřeba energie (kalorií).
 Každý, kdo se pokoušel zhubnout za pomoci sportu, dobře ví, jak je to obtížné! Dokonce při maratónském běhu se spotřebuje jen 2500 kcal, tedy méně než je energetická hodnota většinou permanentně předimenzované každodenní středoevropské stravy. S výjimkou extrémních forem horských sportů vystačíme i při intenzívním horolezectví s normálním množstvím.

Bílkoviny.
 Zvláště u silových sportů, využívaných i v tréninku sportovních lezců, jsou pojídána drahá a šíleně vysoká množství jídel s vysokým obsahem bílkovin a bílkovinných přípravků. Nesmyslnost této snahy lze ilustrovat na následujícím příkladu.
Dejme tomu, že si chce sportovec tréninkem vytvořit 10 kg svalové hmoty za rok (to by však stejně bylo možné jen dopingem anaboliky, tedy fyziologicky nemožné). Deseti kilogramům svalů odpovídá 2,2 kg bílkovin. Osoba o tělesné hmotnosti 70 kg by musela denně konzumovat 0,08 g bílkovin na 1 kg tělesné hmotnosti. Toto množství však činí jen 10% dávky doporučované Německou společností pro výživu (tj. asi 23.5% minimální denní potřeby). Kromě této skutečnosti je třeba vzít na vědomí skutečnost, že jednotlivé bílkoviny jsou v lidském těle zpracovávány různě rychle ("tzv. biologická hodnota") a pro tvorbu vlastních bílkovin (svalové hmoty) je třeba, aby jejich stavební látky (aminokyseliny) byly v daném okamžiku přítomné současně, a to v určitém poměru. Hladiny většiny aminokyselin v krvi rychle stoupají, avšak jsou rychle odbourávány. Z tohoto hlediska se jako ideální jeví mléko, jehož bílkoviny jsou pro látkovou přeměnu v organismus k disposici po celou několikahodinovou tzv. anabolickou fázi výstavby svalové hmoty, která následuje po fyzické zátěži.
 Jediná jistá výhoda "bílkovinné diety" je fakt, že se tak sníží škodlivě vysoký podíl tuků ve výživě, a to jedině z toho důvodu, že existuje fyziologické omezení kapacity zažívacího ústrojí pozřít resp. zpracovat množství stravy na energetickou hodnotu přibližně do 6000 kcal.
 Výživa s vysokým obsahem bílkovin je ve velké výšce nevhodná, neboť dusíkaté látky, které z nich při látkově přeměně v organismu vznikají, je nutno vyloučit močí, a tak se stupňuje ve výšce dobře známý nedostatek tekutin.

Vitamíny.
 K nedostatku vitamínů dochází zpravidla jen při nedostatečném příjmu potravy, při hladovění v průběhu redukční kůry s fyzickou zátěží, jestliže energetická hodnota výživy klesne pod 1500 kcal denně.

Minerální látky.
 Jsme svědky různých módních vln, "draslíkové", nyní "hořčíkové" atp. Jestliže může být prospěšné podávat hořčík při některých srdečních onemocnění, zdaleka to nemusí být nezbytné či potřebné pro sportovce. Lidské tělo je totiž obrovským rezervoárem minerálů. Je schopné bez problémů vyrovnávat značné ztráty, ke kterým dochází při fyzické zátěži, ze svých zásob, za předpokladu, že zásoby jsou opět v krátké době doplněny a nestupňují se během více po sobě následujících dnů. K tomu plně postačuje dostatečná denní strava.
 Absolutní ztráty chloridu sodného v průběhu maratónu nejsou samy o sobě příčinou svalových křečí. Ty vznikají v důsledku relativního nedostatku při přesunech minerálů mezi tělesnými prostory (mezi krví, buňkami, mimobuněčnou tekutinou) v důsledku překyselení (acidózy) vnitřního tělesného prostředí, jestliže přesuny minerálů nejsou dostatečně rychle doplňovány z vlastních zásob. Problémům lze předcházet dostatečným tréninkem, neboť látková přeměna trénovaného jedince nemusí při výrobě energie tak brzy a často "sahat" po anaerobní glykolýze, která acidózu působí hromaděním při nedostatečném přísunu kyslíku neodbourávané kyseliny mléčné.
 Velmi nebezpečná je nekontrolovaná "náhrada" soli tabletami. Na každé dvě až tři tablety je potřeba vypít půl až jeden litr tekutiny bez solí.
 Voda.
 Jedinou látkou, kterou je potřeba doplňovat pravidelně a co nejrychleji je voda. Normální strava obsahuje tak velké množství soli, že lze bez problémů použít i vodu z rozpuštěného ledu či sněhu. Pokud se dostaví průjem a zažívací obtíže, bývá to způsobeno rychlým pitím studené tekutiny nebo přítomností příměsí z hornin.

Co tedy dělat?
 V prvé řadě má být sport potěšením. Tedy jezte to, na co máte chuť! Dbejte však na vyváženou stravu s nízkým podílem tuků a vyšším podílem sacharidů (moučných jídel, brambor, ale také piva!). Zejména ve velké výšce je třeba dát přednost sacharidům před tuky a již výše zmíněnými bílkovinami. Udává se, že používání sladkých koncentrátů, tekutých či pevných, je spojeno s vyšším výskytem zubního kazu.
 Smiřme se prostě s realitou, že výživa, která by zvyšovala výkon, neexistuje a že jako jediné řešení nám zbývá pravidelný a namáhavý trénink.
(volně podle Th. Küppera z Düsseldorfu, Österreichische Gesellschaft für Alpin- und Höhenmedizin, Rundbrief Nr. 8, Jänner 1993, s. 19-21)

 ZÁSADY NEODKLADNÉHO LÉČENÍ AKUTNÍ HORSKÉ NEMOCI (AHN)
 A VÝŠKOVÉHO PLICNÍHO OTOKU (VPO). Prof. Dr. ÖLZ, CURYCH
LEHKÁ AKUTNÍ HORSKÁ NEMOC (AHN)
Příznaky: středně těžká bolest hlavy, únava, nevolnost, nechutenství, nespavost atp.
1. Přerušení dalšího výstupu do výšky a odpočinek
2. Acylpyrin, Paralen (acetaminophen)
3. Acetazolamid (Diamox) 500 mg jednou denně

TĚŽKÁ AKUTNÍ HORSKÁ NEMOC (VÝŠKOVÝ OTOK MOZKU, VOM)
Příznaky: těžká bolest hlavy neustupující po acylpyrinu nebo Paralenu, zvracení, závratě, ataxie (neschopnost chůze pro poruchy rovnováhy)
1.  Sestup, transport, kyslík
2a. Dexamethazon 8 mg v tabletách nebo do žíly a pokračovat     každých 6 hodin 4 mg, anebo
2b. Prednison 50-100 mg ústy nebo nitrožilně a pokračovat každých     8-12 hodin 50 mg.
3.  Uložení do přetlakového vaku
Dovolí-li vybavení, lze opatření ad 2. a ad 3. kombinovat

VÝŠKOVÝ PLICNÍ OTOK (VPO).
Příznaky: dušnost, chropy při dýchání modravé zbarvení kůže a sliznic, zrychlení dechu
1. Sestup, transport, kyslík
2. Nifedipin 10-20 mg ústy + 20 mg retardované formy nifedipinu    a pokračovat 20 mg retardované formy každých 6 hodin.
3. Uložení do přetlakového vaku
Dovolí-li vybavení, lze opatření ad 2. a ad 3. kombinovat

STAVY NOUZE PŘI SOUČASNÉM VÝSKYTU PŘÍZNAKŮ OTOKU MOZKU A PLIC:
1. Sestup, transport, kyslík
2. Dexamethazon nebo prednison (viz výše)
   + Nifedipin (viz výše)
   + Acetazolamid 500 mg.
3. Uložení do přetlakového vaku
Opatření ad 2. a ad 3. lze kombinovat
 
 Poznámky k různým způsobům léčení

ACETAZOLAMID
Účinnost a zlepšení okysličování krve u pacientů s AHN prokázali C.K.Grissom a spol., Ann. Intern. Med., 1992, 116:461-465.

DEXAMETHASON
Účinnost při zmírnění příznaků a potíží při AHN byla prokázána v několika kontrolovaných studií (Ferrazzini a spol., Br. Med. J., 1987, 294:1380-1382).

PŘENOSNÝ PŘETLAKOVÝ VAK
O prospěšných účincích referuje řada zpráv a nekontrolovaných studií. Při kontrolovaných pokusech byl přetlakový vak při zmírňování příznaků AHN významně účinnější bezprostředně po léčení než placebo nebo pouhý klid. Po uplynutí 12 hodin však rozdíl nebyl patrný (P.Baertsch a spol., v tisku).

NIFEDIPIN
Podání u osob s prokázaným plicním otokem ve výšce 4559 m zlepšilo zdravotní stav, okysličení krve, snížilo tlak v plicním oběhu a vedlo k ústupu alveolárního otoku (Oelz a spol., Lancet 1989, 2:1241-1244).
 

 LÉKAŘSKÉ ZABEZPEČENÍ ZÁJEZDŮ A EXPEDIC DO VELEHOR

NÁVRH VZOROVÉ SMLOUVY UPRAVUJÍCÍ VZTAHY LÉKAŘE, VEDOUCÍHO A ÚČASTNÍKŮ TREKINKOVÝCH ZÁJEZDŮ A EXPEDIC DO VELEHOR.
 Motivem k vypracování tohoto návrhu byla především skutečnost, že zájezdy a expedice doprovázejí velmi často v této oblasti nezkušení a neinformovaní lékaři, kteří jsou fascinováni možností zúčastnit se takové akce, aniž by tušili, co je může očekávat. Smlouva může zamezit nebo omezit nedorozumění a případné spory při mimořádných událostech. Vyskytly se již i takové extrémy, kdy vedoucí výpravy prohlásil "Kdo jde se mnou, měl by být připraven i zemřít", nebo lékař, který musel doprovázet nemocného do civilizace byl obviňován za úmrtí, ke kterému došlo na výpravě během jeho nepřítomnosti.
 Text návrhu není dogma, je třeba jej používat s ohledem na právní normy platné v daném státu. Návrh byl otištěn v Bulletinu Lékařské komise Českého horolezeckého svazu "květen 1992".
  Přenos infekce krevní cestou při lezeckých soutěžích.

HYGIENICKÁ OPATŘENÍ
 Krev může být vysoce rizikovým zdrojem infekce. Z epidemiologického hlediska je nebezpečí přenosu viru HIV (AIDS) ve srovnání s rizikem nákazy infekční žloutenkou (hepatitis-B nebo případně hepatitis-C) relativně malé. Dosud nejsou znalosti o mechanismech infekce zcela prozkoumány.
 Z preventivního hlediska je třeba za každých okolností zabránit přímému styku kůže s krví nebo jinými tělesnými tekutinami, zejména pak v případech poranění nebo kožních onemocněních, kdy je bariérová funkce kůže oslabená.
 Nejlepší možnou ochranu představuje dezinfekce a následné očištění všech držadel a rukojetí, jakož i rukou znečištěných krví a jinými látkami. Pro povrchovou dezinfekci se používají antibakteriální, antivirové a antimykotické dezinfekční látky se zvláštním účinkem proti virům Hepatitis B, Hepatitis C a HIV, které obsahují aldehydy nebo aktivní chlór, pro dezinfekci kůže preparáty obsahující 70-85% alkoholu. Zdravotnický personál musí používat rukavice odpovídající doporučením Světové zdravotnické organizace, přičemž latexové rukavice se ukázaly spolehlivějšími než vinylové.
 Preventivní opatření proti virovým zkříženým nákazám jsou tímto způsobem uspokojivě splněny.

LEZCI POZITIVNÍ NA HIV A HEPATITIS
 Sporty vyžadující nadměrnou námahu, jako je tomu při lezení, nelze doporučit osobám, které jsou pozitivní na HIV. K vysokému riziku nakažení přistupuje skutečnost, že tělesná námaha vyčerpává imunitní systém.
 Dle lékařských zkušeností by HIV pozitivním lezcům neměla být činnost zakazována a pokud jsou splněna hygienická opatření, není zákaz nezbytný. Každý lezec však musí nést za sebe odpovědnost, co se týče rizika při úrazu a nebezpečí vystavení nákaze. Příslušná preventivní opatření jsou záležitostí každého jedince.
 Na základě současných znalostí a zkušeností není k zábraně nákazy při lezeckých soutěžích zapotřebí speciálně kvalifikovaného personálu, avšak členové záchranných týmů by měli být o riziku virových nemocí a nakažlivosti krve informováni a seznámeni s odpovídajícími opatřeními.
 K nejdůležitějším zásadám patří mytí rukou, bezpečný oděv včetně rukavic, znalosti sterilizace, dezinfekce, očisty, očkování a znalosti problematiky infekcí. Nejvyšší pozornost je třeba soustředit na zkušenosti a zacházení s jehlami, ostrými nástroji a likvidaci odpadků. Důležité jsou dýchací masky, které brání přímému styku úst při umělém dýchání, stejně tak používání bezpečnostních skel při intubaci a operacích.
 

ALPINE SPORTMEDIZIN UND ERSTE HILFE FUER BERGFUEHRER, Dr. Franz Berghold, Verband der Oesterreichischen Berg- und Schifuehrer, 1993. Skripta o 96 stránkách představují tč. nejen nejmodernější přehled první pomoci v horách, ale i o celé zdravotní problematice horského prostředí včetně doporučení správné výživy a pohybu dětí v horách. Zasloužila by si překlad do češtiny, poslouží jako vynikající osnova pro instruktory horolezectví.

ALPIN RATGEBER, Walter Siebert a Willi Jungmeier, Oesterreichischer Bergrettungsdienst, Bundesverband: Praesident Oskar Vonier, 6773 Vandans 360. Na uvedené adrese lze zdarma získat přehlednou publikaci o nebezpečí v horách včetně testu vlastních znalostí. Využití v našich podmínkách jako v předchozím případě.

ZDRAVÍ A VÝŠKA, Sante et altitude, Les facteurs de réussite de votre séjour, Ch.Rathat, J.-P.Richalet, J.-P.Herry a H.Chardonett. ARPE, Sandoz, FFME, 1993. Od roku 1984 již páté přepracované vydání populární, všem (ovládajícím alespoň trochu francouzský jazyk) srozumitelný přehled fyziologie velehorských výšek s množstvím praktických rad, i pro prevenci malárie a jiných tropických chorob, trénink, otázky a odpovědi atd. 44 stran textu a názorných obrázků.

1. Léčení a prevence poškození prstů při sportovním lezení    (8 stran)
2. Aklimatizace a horská nemoc, lékárna pro zájezdy do velehor    a expedice (28 stran)
3. Lékařské zabezpečení trekinku a velehorských expedic (7 stran)
4. Sborník přednášek z 1.Pelikánova semináře "Aktuální problémy  horské medicíny" v r. 1990, obsahující základy všech oblastí  horské medicíny (100 stran)
5. Souhrny přednášek z 2.Pelikánova semináře "Aktuální problémy    horské medicíny" z 31.5.1991 (16 stran)
6. Zpráva o zasedání Lékařské komise UIAA (dětské horolezecké  úvazy, seznam metodických listů Centra horské medicíny  Lékařské komise Světové horolezecké federace (UIAA) v Londýně,  zpráva o kongresu a náhlých onemocněních a úrazech při létání  v horách 9.11.1991 v Innsbrucku, obsah Zpravodaje Mezinárodní  společnosti horské medicíny č.1 /1991, celkem 5 stran
7. První pomoc při úrazech krční páteře 1990 (32 stran, 20    obrázků)
8. UIAA Mountain Medicine Conference, Praha 1988 - 2 sborníky  z kongresu horské medicíny v angličtině (200 stran)
9. Kongres "Sport kontra zdraví" - část Horská medicína, Mnichov    1990
10. Symposium "Selhání v horách", Salzburg 1990
11. Sborníky z kongresů lékařů záchranných služeb Innsbruck  1978-1987 v němčině - zájemcům zašlu seznam na vyžádání.
Z dřívějších metodických dopisů jsou dostupné:
12. Bezpečnostní zásady v horolezectví 1986 (100 stran)
13. Základy zdravovědy pro cvičitele 1986