ČESKÝ HOROLEZECKÝ SVAZ SPOLEČNOST HORSKÉ MEDICÍNY
Výběr z bulletinu
 Lékařská komise c/o Český horolezecký svaz
Bulletin
 Lékařské komise
 a
 Společnosti horské medicíny
 Lékařská komise ČHS a Společnost horské medicíny 25.9.1994
 V. Pelikánův seminář "Aktuální problémy horské medicíny"
 23.-25.9.1994 v Bartošovicích
 Výživa v horách. Doporučení Lékařské komise UIAA
 Děti v horách
Zpracoval : MUDr. Ivan Rotman
Vydal : sekretariát ČHS,
 Perucká 30, 120 00 Praha 2, tel/fax 6910340
 l e d e n  1995
 
 Úvaha o bytí nejen Společnosti horské medicíny
 Před časem jsem díky okolnostem měl čas a potřebu zabývat se duševními pochody a stavy horolezce z toho zorného úhlu, který mně byl dostupný, a který jsem označil jako psychologii pro horolezce.
 Motivem byla snaha shrnout a nabídnout zkušenosti, které by mohly zajímat ty, kdo s horolezectvím začínají, a zároveň zkusit odpovědět na otázku, zda touha lézt na hory pramení jen z rozvernosti a nadbytku nebo zda patří mezi bytostní potřeby člověka.
 Po více než pěti letech, která přinesla zcela nové a mnohdy nečekané zkušenosti všem, vracím se k tomuto tématu pohledem ze širšího hlediska našeho biologického existenčního rámce. Pro stručnost vyjádření jsem využil i některé archetypální pojmy.
 Základní potřebou živého tvora je přežít a u biologického společenství, mezi než lidské společenství náleží, přežití je přetrvávání. Nyní je již jasné, že je jen jedno společenství lidí na této planetě, zatím co lidských společností je mnoho.
 Problém přežití je nutno chápat na dvou úrovních. Na úrovni jednotlivce jde o jeho/její udržení života po dobu co nejdelší v rámci doby, kterou příroda příslušnému druhu přidělila. Je jasné, že individuální úroveň chápání přežití ještě nezaručuje přežití společenství, protože nezajišťuje přetrvávání společenství po smrti jedince. Plození a péče o potomstvo je proto první podmínkou přetrvávání společenství a alespoň určitá míra spolupráce uvnitř společenství je podmínkou druhou. Nároky na přežití jedince a společenství se zásadně liší a dosavadní historie lidstva ukazuje, že přežití společenství bylo vždy uznáváno jako nejvyšší hodnota. Díky tomu jsme ještě zde.
 Člověk je jedincem o vysokém stupni nezávislosti, svobodné vůle a činorodosti. Zároveň je součástí společenství a bez této vazby nemůže existovat. To však platí jen tehdy, jestliže uznává, řídí se a plní prapůvodní nároky na přežití společenství, které ovšem svým životním postojem mohou splňovat i jedinci bez vlastních potomků. Pokud ale vyznává jen svoji jedinečnost a vědomě stojí jen o své vlastní přežití, pak po nějakou dobu může žít nezávisle na lidském společenství.
  Je tedy jasné, že jedinec má biologickou odpovědnost za bytí a přetrvávání společenství. Z toho plyne, že má i sám za sebe vyšší odpovědnost a rovněž, že společenství má odpovědnost za jedince. Tyto vazby jsou přirozeným omezením svobody a nezávislosti jak pro jedince tak i pro společenství. Přirozenost těchto omezení lze jednoduše nahlédnout ze skutečnosti základních předpokladů bytí člověka. Jsme schopní žít je ve vymezeném rozsahu přírodních podmínek. Nepřežijeme nazí ve vařící či ledové vodě, nebo bez vzduchu, jídla, pití a víme, že dokonce i citové strádání může vést ke smrti. Takže všemohoucnost svobody člověka má své pevné a přísné meze.
 Rozšíření lidských možností a tím i svobody člověka jako jednotlivce se v průběhu rozvoje lidských civilizací docílilo právě společenskou činností. To, co je označováno jako kultura, čili způsob jak prožíváme své bytí a pěstování a vývoj spolunažívání lidí, a technika, čili získávání pracovních dovedností spolu s pěstováním a vývojem vzájemné spolupráce lidí při získávání životních potřeb, dovolily to, že příslušně vybavený a připravený jedinec se dnes může vykoupat jak v tekutém dusíku tak i v tekutém železe, letět na Měsíc, vyjít bez potíží na nejvyšší horu světa nebo ošetřovat nemocné se smrtelně nakažlivou nemocí.
 Rozvinutí těchto schopností lidí došlo tak daleko, že jsme dosáhli velkého nesouladu mezi kulturou a technikou.
 Kulturou ve smyslu hodnot našeho prožívání, našeho spolunažívání a vzájemného zacházení, technikou pak jako způsobu jak naše možnosti působení na svět zvětšovat nad původní hranice díky poznání a práci.
 Jelikož kultura styků mezi lidmi téměř nepřesáhla způsoby prapůvodních společenství, která si mohla dovolit nelítostně soutěžit o omezené zdroje, a v mezilidských vztazích se dosud uplatňuje především síla, ať již silou označíme převahu fyzickou, finanční či neostyšnosti, dává technika současné generaci neomezené možnosti zničit vše.
 Víme, že dnes můžeme přírodu a tím tedy i sami sebe zničit okamžitě, víme, že ji tak jako tak ničíme pozvolna, jen nechceme připustit pravdivost výpočtu, který ukazuje, že při tomto postupu nám již mnoho času nezbývá. Je to zcela nerozumný přístup, protože my sami, současníci dneška, jsme, každý podle svého stáří, prožili období, ve kterém se z Člověka postupně stával Démon Zkázy.
 Ještě začátkem tohoto století nebyl ani jeden stát schopen zničit biosféru. Za první světové války jako první kandidát se objevily otravné plyny. Za dvacetsedm let poté atomová bomba dala definitivně do rukou jedné vlády a brzy i dalších prostředek jak zničit svět. Trvalo více než 30 let, než si vlády připustily zrádnost této situace, která vyústila v možnost nepředvídatelné a náhlé katastrofy, a začaly tyto zbraně odstraňovat. Nikdo si však nemůže být jist, že se tak stalo z rozumu a ne proto, že nové a účinnější zbraně, o kterých zatím nevíme, je učinily zbytečnými. Nesoulad mezi rozvojem kultury, tedy souboru způsobů jak zacházet se světem a se sebou samými, a techniky, tedy možnostmi jak tyto způsoby uskutečňovat a působit na svět a na sebe navzájem, nás dovedl do situace, že existenci světa ohrožujeme všichni narůstající rychlostí a katastrofa způsobená záměrně anebo jen nechtěným opomenutím může nejen zničit stále větší okruh jedinců ale hlavně podmínky pro bytí lidí na Zemi v budoucnu.
 Vyvstává otázka, zda tento stav má rozumné řešení. Stará odpověd rádia Jerevan na otázku:"Kdy bude lépe?", že:"Již bylo.", nám mnoho radostného nadšení a naděje na úspěch nedává.
 Jestliže odhlédneme od pojmů jako je naděje či víra či osud či příležitost a připustíme nutnost něco činit, pak si uvědomíme, že před každým činěním si člověk musí ujasnit, co chce dosáhnout a jak. Z toho mu vyplyne, jaké podmínky musí splnit a co má dělat, aby toho dosáhl.
 V naší dnešní situaci si musíme znovu ujasnit naše postavení v současném světě a to, o co nám jde. Nemůže to být nic menšího ani většího než přežití lidstva jako celku a záchrana biosféry. Zdá se, že někteří jedinci a menší celky jako národy či hnutí jakéhokoli charakteru nemají dnes jiný zájem než na vlastním uplatnění a přežití planety berou jako samozřejmost a přitom jaksi mimochodem ničí podmínky života pro všechny.
 Zřejmě musíme vyjádřit požadavky na nás samotné, jak se máme chovat, a co máme dělat, abychom cíl přežití a udržení života na Zemi dosáhli, a dohodnout se na jejich dodržování. Není to nic neobvyklého, v různých dobách byla podobná prohlášení vydána a jejich vyznávání a ctění vymáháno případně i silou.
 My sami, zde v Evropě, žijeme doposud v rámci Mojžíšova desatera, které stručně stanovilo základní požadavky na lidské chování, které pravděpodobně bylo v tehdejší situaci ve zcela zoufalém stavu, jinak by asi toto vyhlášení zřejmě nemusilo vzniknout.
 I když je každému rozumně uvažujícímu jedinci jasné, oč jde, zůstává otázkou, jak toto prohlášení sestavit a vyhlásit a zda vůbec. V minulosti takové akty bez rozdílu byly ryze náboženské povahy, což se v naší současné situaci nehodí a asi by to ani nestačilo.
 Podle mého názoru nezbývá než aby každý, kdo je schopen si tuto situaci uvědomit, byl rovněž ochoten kriticky nahlížet důsledky svého konání, a podle tohoto poznání je včas upravovat. Ze zkušenosti víme, že lidé shodných náhledů se vždy našli i bez formálních aktů, které však není nutno zcela zatracovat.
 K tomuto rozhodování by bylo dobře zopakovat si možné odpovědi na otázku, kdo jsme. Vycházeje od náboženské představy, že jsme dítka Boží a bez Boží vůle se nic neděje, pokračujíce přes primitivní materialistickou všemohoucnost člověka a samotvoření z hmoty, které opomíjí řešit otázku původu hmoty a jejich schopností, dospějeme až k modernímu materialismu chápajícímu nás
 
jako roboty, což zahrnuje i možnost nesmrtelné duše, kterou lze na dálku poslat a zase po zdokonalení vývojem jedince vzít zpět, podobně jako třeba samoučící se program pro lunární automobil na měsíci. Nakonec si ale musíme přiznat, že nevíme, kdo jsme, a že bádání v tomto směru historicky nic nepřinesla a k ničemu nevedla, o čemž svědčí bída našeho současného bytí.
 Jediné, co víme, je, že jsme a uvědomujeme si své bytí a že, když chceme, jsme schopní postavit dům, pečovat o děti, vyjít se sousedem, i když je to obtížné, a pracovat dohromady a v souladu s ostatními lidmi, zejména když krušné okolnosti nás k tomu bezvýhradně vedou.
 Zřejmě bychom si měli více uvědomit, že důležitější, než kdo jsme, je otázka, jací jsme. Zásadní odpověď je, že různí. To jde daleko za jasné rozdíly ve výšce, váze, barvě pleti atd., až k vlastnostem, které obtížně chápeme a k jiným, o nichž nemáme ani zdání. Ale pozor, přitom stále mám na mysli vlastnosti reálného světa, podobně jako je umění zpívat, tančit, básnit, vyřezávat atp., tedy nikoliv ty, které patří obecně mezi věci mimosmyslové a do světa nadpřirozeného. Na hranici mezi těmito světy je skutečnost, že myslíme různě a to tak, že správné vyjádření myšlenky zdaleka ještě není zárukou, že ji každý stejně pochopí a to i při oboustranném vstřícném úsilí.
 Přes tuto výtku k ohraničení rozumu, nedospívám k jinému závěru, než že nic jiného kromě chaosu nám nezbývá, pokud se zřekneme kritického rozumu (případně zdravého nebo selského rozumu, jak se tradičně označuje). Pomocí této vrozené schopnosti se můžeme pokusit naši situaci řešit. Má to tu výhodu, že nezůstáváme pasivní a neteční a případným dobrým výsledkem nemůžeme Někoho urazit v tom případě, že naše existence je výsledkem něčeho nám zcela neznámého a nepochopitelného. Předpokladem tohoto tvrzení je přesvědčení, že ať jsme cokoliv, tak nejsme hříčkou Satanovou, která má sloužit jen k přehrávání úděsných scénářů. Stále věřím, a toto je jediná nezbytná víra pro podporu kritického rozumu, že to, co chápeme jako kladné pocity, mezi než náleží radost z krásy, dobra, malých dětí a z pocitů sounáležitosti, u lidí převažuje a nemůže být pouze zlovolně naprogramována jen proto, aby kontrast se zlem byl ještě větší. Láska tolik opěvovaná z nejrůznějších stran jako základní lidská vlastnost se mně v těchto souvislostech jeví jako účelová reakce, zalíbení, jež je výslednicí vzájemných vztahů, a nikoliv prvotní pocitový odraz světa ve vnímání jedince.
 Snad se mi podařilo ukázat, že v současné lidské situaci nemáme jinou šanci na přežití než křísit a pěstovat kritický rozum, uvědomovat si lidskou sounáležitost, vzájemnou závislost a nedělitelnou odpovědnost za stav biosféry a vývoj lidského společenství a podle toho i konat. Tento přístup chápu jako kritický realismus.
 Odtud se mohu vrátit k horolezectví a pokusit se rozšířit to, co jsem napsal již dříve. Pro vývoj jedince a jeho/její udržení se ve stavu vyváženosti kritického rozumu a činnosti má horolezectví významnou roli zejména v moderní společnosti, kde určité prvotně jasné podmínky přežití mohou být zastřeny. Horolezec tím, že si musí ujasnit své cíle a porovnat je s předpoklady, naplánovat a provést přípravu, a posléze v akci být schopen poznat rizika a čelit jim, překonávat chyby, rychle a věcně reagovat a slaďovat vůli k dosažení cíle s nezbytností vydržet a přežít, získává zkušenosti, které jsou cenné i pro další oblasti životních činností. To platí pro klasické lezení v horách.
 Skálolezectví dovedené až do umělých stěn naproti tomu překvapivě jasně ukázalo zákonitost současného omezování svobody jedince při překonávání extrémních obtížností, kdy na extrémních cestách je většinou jen jedna možnost řešení průstupu a kdo ji najde, respektuje a zvládne, projde a kdo nesplní jednu z těchto podmínek, tak spadne.
 Tím horolezení i lezení patří mezi ty náročné lidské činnosti, ať již sportovního nebo pracovního charakteru, při kterých přežití vyžaduje vysoké znalosti a umění spojené se sebekázní. To dohromady vytváří předpoklady pro pochopení a osvojení kritického realismu jako způsobu přístupu jedince ke světu.
 Myslím, že smysl bytí a konání Společnosti horské medicíny je v citlivém působení na vývoj horolezectví tak, aby mohlo plnit tu roli, kterou v osvojování a uplatňování kritického realismu může mít.
Pavel Veselý                                       Praha, 23. 9.1994

 Blesk a hory
Chamonix-Mont-Blanc, 6.-9.6.1994
 MUDr. Edvard Ehler, CSc.
 Pořadatelem tohoto rozsáhlého kongresu byla Francouzská společnosti pro elektřinu a elektroniku (Société des Electriciens et des Electroniciens), i když v organizačním výboru byli i zástupci sportovních a lékařských organizací (Nemocnice Chamonix, Spolek horských vůdců, ENSA, Francouzská asociace horských pilotů aj.). Proto i program byl ze značné části zaměřen právě na technické a fyzikální problémy: teoretické otázky vzniku různých typů blesků a výbojů, jejich možná předpověď. ochrana technických zařízení (vedení elektrického proudu, elektráren, telefonní sítě, letadel, raket, ale i aut, horských lanovek, lyžařských vleků, rozhleden), normy v různých zemích a opatření preventivní i zajištění likvidací následků poškození bleskem a požárů.
 Z této technické čísti bych se chtěl zmínit o přednášce Cheringtona Mathyse (Denver, USA) o zásazích letadel v USA v letech 1963 až 1989. Jednalo celkem o 40 poškození letadel bleskem
 v průběhu letu, z nich bylo 9 komerčních letů a 31 soukromých. U 9 komerčních letů vzniklo 260 smrtelných případů a u 31 soukromých jen 30 úmrtí. Čtyři nejvýznamnější katastrofy: Zasažen Boeing 707 společnosti Panam (1963) a za letu explodovala nádrž - všech 86 lidí na palubě zahynulo. Delta Lockheed L 1011 byl zasažen bleskem při přistávacích manévru v Dallasu (1985) a přitom zahynulo 135 osob a 28 bylo zraněno. McDonell Douglas DC-9-31 byl v r. 1989 zasažen při přistání na letišti v Orlandu. nikdo na palubě nebyl zraněn, ale technik se v době blesku dotkl zevního povrchu letadla a byl přitom zabit. V r. 1973 byl za letu zasažen Fairchild FH 227B společnosti Ozark Airlines a všech 38 lidí na palubě zemřelo. Přímý zásah letadla je nebezpečný tím, že může vést k zásahu nádrže a výbuchu, oslní pilota, což může vést k nehodě, a konečně může poškodit elektroniku letadla. Toto poškození elektroniky bylo příčinou problémů letu rakety a vesmírné lodě Apollo 12 na Měsíc v r. 1962. Při prevenci těchto typů zásahů je nutné rozeznat mraky, které jsou elektricky neaktivní a bezpečné a typ rizikových, bouřkových mraků. Přitom letadlo (i raketa) mohou působit jako iniciátor výboje.
 Zásadní význam měla přednáška profesora Kitagawy (Japonsko, Ústředí ochrany před bleskem) o praktických metodách minimalizace úrazů způsobených bleskem. Ve výzkumném ústavu soustředil fyziky, elektroinženýry i lékaře a provádějí práce experimentální na zvířatech i šetření zasažených bleskem na místě nehody. Mají podrobně prostudováno 63 zasažených bleskem. U těchto zasažených hodnotili vždy podmínky, ve kterých byli lidé zasaženi, počasí, oblečení a nesené předměty, zdravotní problémy osob před zásahem i po něm, včetně výsledků lékařského vyšetření a typu léčby.
 Podle typu zásahu se rozlišují čtyři způsoby: přímý zásah, boční zásah, rozvětvený typ (zasáhne svými větvemi více objektů na zemi) a zásah uvnitř staveb (indoor incidence). Zasažené dělil na "těžké" a "lehké", a to podle doby ústavního léčení (nejméně několik týdnů u těžkých). Přímý zásah vždy způsobil alespoň jedno smrtelné či těžké zranění. Na otázku, zda se mají odhazovat kovové předměty před bouří, odpovídá na základě své statistiky: ne. Je poklek či dřep tou bezpečnější polohou při bouři? Ne, tyto pozice samy o sobě člověka nechrání. Mohou případně i usnadnit boční zásah. Může způsobit zemní proud (krokové napětí) vážné poranění? Ne. Izolační vrstvy na těle (plášť do deště, fólie, gumové boty) nemají význam pro ochranu proti blesku. Případný flash-over fenomén vede ke zmírnění postižení vnitřních orgánů.
 Na kůži se tvoří arborizační obrazce a kovové předměty zhoršují vznik popálenin kůže. Každý kovový předmět, který přesahuje hlavu člověka (hrábě, vidle, lyže) může sloužit jako svod blesku a rovněž sám i výboj indukovat. Pobyt ve vzdálenosti dva metry a kratší u vysokých předmětů nezajištěných hromosvodem (stromy, komíny) je nebezpečnější než stát v otevřeném terénu. Přímý zásah vede u 80% osob ke smrti a u 20% k těžkému poranění. Počet osob současně zasažených při bočním zásahu je přímo úměrný podílů těžce zraněných. Asi v 9.5% se kanál blesku větví, a proto bývá zasaženi více osob i předmětů. Krokové napětí není přesně závislé na poloze zasaženého. Určité nebezpečí zásahu je i v dřevěných domech, dále v blízkosti spotřebičů elektrického proudu, zejména televizoru.
  Okolo vysokých předmětů s hromosvodem je definována tzv. bezpečná zóna, jejíž poloměr se rovná asi výšce předmětu. Pro další bezpečný pochod se doporučuje vyčkat v chráněném místě, až se bouře vzdálí asi 10 km, tj. počítat do 30.

 Bezpečnostní zásady při bouři:
1. Setrvat v chráněných prostorech (domy, autobusy, vlaky, auta) či    v chráněné zóně o poloměru výšky vysokých předmětů s hromosvodem.
2. V otevřeném terénu vyhledat nejbližší prohlubeň a rychle se do ní    přesunout. Pro přesun - po zásahu do blízkosti snad po tři minuty    do této lokality znovu neuhodí.
3. V horách opustit hřebeny a vrcholky, snažit se dostat co nejníže.
4. Při zásahu osoby ihned začít s resuscitací.
5. V túře pokračovat,až když je bouře vzdálená 10 km (počítat do 30).
6. Před túrou sledovat předpověď počasí a přizpůsobit ji těmto    podmínkám.
 Andrews (Austrálie) prezentoval své experimentální práce na ovcích, které byly v jeho laboratoři zasaženy vždy několika výboji, snad ekvivalentními zásahu bleskem. Dráhu výboje fotografoval a sledoval i další funkce. Představa velmi časté poruchy srdečního rytmu po zásahu bleskem - tedy asystolie se spontánně nastupující bradykardií - je pouze zčásti pravdivá. Často dochází k druhotnému poškození srdečního svalu, což může nakonec vést i k úmrtí. Zástava dýchání je opravdu způsobena poruchou mozkového kmene. Přitom obvykle dochází ke spontánnímu obnovení srdeční akce, ale často se dýchání spontánně neobnoví. Pro srdeční zástavu (asystolii) prokázal roli stimulace vagu a v následné fázi tachykardie (u experimentálních ovcí) pak hraje roli buď výpadek funkce vagu či zvýšení cirkulujícího adrenalinu s následnou adrenergní stimulací. U všech ovcí došlo k výraznému poškození očí. Vzhledem k pozorovaným a fotograficky dokumentovaným drahám výbojů v těle jsou důležitými vstupními místy právě všechny tělesné otvory ("orificia") na hlavě: oči, nos, uši, ústa, a dále jsou tyto proudy vedeny v těle hlavně cévami. Ze zvukovodu se může výboj šířit na vnitřní ucho a přes vnitřní zvukovod (n. VIII a n. VII) do zadní jámy lební, k mozečku a hornímu kmeni, kde je snad tímto mechanismem poškozeno dechové centrum. Z očí mohou proudy pronikat i slznými cestami a přes hltan zase ke kmeni. V přednášce zmínil také snížení metabolismu v různých orgánech, což může vést jednak k prodloužení "doby přežití" orgánu (např. mozek) při anoxii a zástavě cirkulace, a na druhé straně tento mechanismus vede i k indukci pozdních "degenerativních" postižení těchto orgánů. Své teorie neopíral jen o svérázné laboratorní experimenty na ovcích, ale také analýzu ovcí zasažených v přírodních podmínkách i rozbor jednotlivých smrtelných zásahů bleskem u lidí.
 Choppy (Francie) se zabýval nehodami způsobenými zásahem bleskem v jeskyních. Svůj materiál čerpal z oblasti Pyrenejí, kde je spousta dlouhých jeskyní navštěvovaných buď samostatnými turisty nebo s průvodci cestovních kanceláří. Přitom dochází k mnoha skupinovým zraněním. Důvody, proč jsou jeskyně při bouřce nebezpečné, jsou různorodé: blesk často zasáhne ústí jeskyně, v jeskyni je určitý pohyb vzduchu, který může usnadnit průchod proudů, existují různá lana a dráty či zábradlí, která slouží ve vlhkém prostředí jako dobré vodiče proudu. Také zvýšení radioaktivity v jeskyních vede ke zvýšené ionizaci vzduchu, a tím k lepší vodivosti v těchto prostorech. Návštěvníci jeskyní musí být o možnosti zásahu i prevenci a vzájemné první pomoci dobře informováni. Jistě platí zásada, že do dvou metrů od stěny či stropu může být návštěvník zasažen zemním proudem - autor to demonstroval na dvou smrtelných případech z malých jeskyň.
 Gade (USA) referoval o velké frekvenci bouří a zásahu bleskem v altiplanu v Jižní Americe. Jedná se o náhorní oblast v Peru a Bolívii, nad 2500 m nad mořem, kde je dosti značná hustota obydlení. V této oblasti spadne od prosince do března mnoho srážek a ročně se zde vyskytuje 50-120 bouřek na jednu lokalitu. Bouře trvají průměrně 45 minut, frekvence záblesků je 15-20 za minutu, přicházejí náhle, v odpoledních a večerních hodinách. Lidé se často řídí různými jevy před bouřkou, aby se mohli ukrýt - např. bzučení a vstávání vlasů, jiskření uší dobytka. Jelikož většina obyvatel pracuje na polích a pase dobytek, je počet zásahu i fatálních případů velký. Dle úředních odhadů se udává 1200 zabití bleskem, a to proto, že se shlukují do těsných stád a mezi mokrou vlnou přeskakují noční výboje, jiný dobytek je ohrožen pro své rohy, jiný zase pro pohyb při bouři (např. nákladové muly). V krajině bez lesů bývají také zasaženy budovy - ty jsou kamenné a vždy u nich shoří střecha a zařízení. Obzvláště často jsou zasaženy kostely - zejména zvonice s bronzovými zvony. Prevence spočívá jednak ve vybavení hromosvody, jednak i předpovědi bouří a v informovanosti obyvatel.
 Durrer a spol. (Švýcarsko) udávají ve své studii o zasažení bleskem ve švýcarských Alpách v letech 1991-1993, že zranění bleskem jsou ve Švýcarsku velmi řídká - 0.216-0.942% všech náhlých horských příhod. Ve tříletém období bylo bleskem zasaženo celkem 23 lidí, z nich 40% tvořili turisté, 35% lezci v kombinovaném terénu a 25% skalní lezci. Z nich zemřelo 30%. Existují léta, kdy jsou bouře a zásahy v Alpách častější. Tak v r. 1993 bylo zraněno 4 krát více osob než v letech 1991-1992. Všechny tyto nehody se staly v červenci a srpnu. Zranění bleskem vyžaduje přítomnost lékaře na místě nehody, a je proto nutné, aby tito lékaři byli patřičně proškoleni v anesteziologii a záchranářské technice. V letech 1991-1993 bylo ve švýcarských Alpách zachráněno různými typy záchranářských organizací 3438 lidí (turistů, lezců, horolezců, lyžařských turistů a skialpinistů).
 Burtscher a spol. (Innsbruck) podal charakteristiku zranění bleskem v rakouských alpách. V letech 1986-1992 bylo v Rakousku registrováno celkem 1833 smrtelných nehod v horách. Z nich ve 12 případech (0.65%) se jednalo o úmrtí po zásahu bleskem. V průběhu sedmi let bylo v rakouských statistikách zaznamenáno 22 nehod způsobených bleskem, při kterých bylo zasaženo 63 lidí. Asi 20% bylo zabito a 40% těžce zraněno. Asi 65% nehod se stalo v exponovaném terénu (vrcholy, hřebeny, pilíře) či na cestách zajištěných kovovým materiálem. Většině těchto nehod bylo možné předejít, a to sledováním předpovědi počasí, přesným plánem cesty i včasným ústupem z exponovaného a ohroženého terénu při bouři. Poměrně často dochází v Rakousku ke zranění i při kontaktu s kovovým ohrazením pastvin při bouři i při pobytu na chatách, které nemají hromosvod. Jeden zásah bleskem byl i při lezení v komíně. Průměrný věk zasažených byl 32 let, 40 mužů a 23 žen, 34 Rakušanů a 29 cizinců. Jedno úmrtí po zasažení bleskem připadá na dva milióny návštěvníků hor.
 Darveniza (Austrálie) podrobně popisuje nehodu, která se udála při bouři v Lamingstonském národním parku v Queenslandu (100 km jižně od Brisbane), a která vedla k vydání předpisů o prevenci zasažení bleskem při specifickém typu rekreace - bushwalking. Jednalo se o výlet 19 školáků ve věku 12-13 let do buše v doprovodu 3 učitelů. Přes nejasnou odpolední předpověď počasí se výletníci ráno vydali na 19 km okruh v nadmořské výšce 800-1000 m. Asi ve 14 hodin byla celá skupina zasažena bleskem, a to nedaleko vyhlídky, kde podél cesty byly až 20 m vysoké stromy. Dvě děvčata, která se držela za ruce, byla zasažena smrtelně a přes okamžité resuscitační úsilí se dýchání ani srdeční akci nepodařilo obnovit. Ostatní účastníci výletu byli jen zcela krátce otřeseni a pak zcela bez dalších potíží. Při rekonstrukci celé nehody bylo zjištěno, že obě děvčata dostala boční zásah ze stromu, který se nakláněl nad chodník, děvčata měla mokré boty a držela ruce spojené nad hlavou. Pak byla vzdálenost mezi kmenem a prsty vyššího děvčete menší než jeden metr. Ve směrnici se navíc doporučuje, aby návštěvníci vyhledali v lese menší strom a byli vzdáleni od jeho kmene nejméně na vzdálenost své vlastní výšky. Od sebe mají být návštěvníci vzdáleni alespoň tři metry. Za bouře je nejlépe chůzi přerušit a dřepnout si s nohami u sebe a nehýbat se, dokud časový rozdíl mezi hromem a bleskem není větší než 10 sekund.
 Krider (USA) popsal nehodu na sedačkové lanovce v USA, kdy při bouři pasažéři seskákali ze sedaček a přitom se i těžce zranili. Obsluha zapojila protibleskové zajištění pozdě, až když došlo k nevelkému zásahu lanovky a zákazníci pocítili výboj. Rovněž je obsluha o bezpečnosti provozu za bouře nepoučila. Jinak je jízda na lanovce za bouře při zapnutém zajištění bezpečná.
 Lee (Chicago) se zabýval různými mechanismy, které vedou k poškození tkání bleskem. Přímý zásah blesku může vést ke vzniku defektu v membránách či ke konfromaci - alteraci buněčných proteinů. Jako přídatný moment se uplatňuje i teplo s poškozením membrán. Elektrický proud procházející extracelulárními prostory produkuje velké množství tepla. Zvyšuje se permeabilita membrán.
 Andrews (Austrálie) se zabýval jednak různými cestami zásahu elektrickým proudem při úrazech bleskem, jednak zásahy přes telefon. V Austrálii je úraz bleskem při telefonování zvláště častý. Je to dáno nedokonalým zajištěním telefonní sítě, velkými vzdálenostmi mezi lidmi, a tím častým telefonováním. Jedná se o úraz elektrický i akustické trauma. Při telefonování je nutné dotknout se uzemnění jinou částí těla, Úrazy bývají lokální - vnitřního ucha a bubínku, i občas mozku a postižení dýchání a oběhu, ale nikdy nedošlo k úmrtí.
 Cooperová (Chicago) se zabývala dlouhodobými následky po úrazech bleskem. Zdůraznila multidisciplinární přístup, a to jak vědců základního výzkumu, tak elektroinženýrů a lékařů (zejména neurologů, neuroradiologů a neuropsychologů). Pro stanovení trvalých následků úrazů bleskem mají vypracován velmi podrobný protokol, včetně rozsáhlých pomocných vyšetření. Jako běžné následky po těchto zraněních udává: poruchy spánku, záchvaty, snížená tolerance námahy, slabost, poruchy zraku, sluchu, vegetativní stesky, brnění i bolesti končetin, kognitivní poruchy, deprese, poruchy paměti snížení schopnosti řešit problémy. Nejasný vztah ke zranění bleskem mají mít: artritis, syndrom karpálního tunelu, nádory (leukémie a lymfomy jsou nejčastější), endokrinní poruchy, fibromyalgie, myasthenia gravis. Jedná se o špičkový program, který je nyní ohrožen možnou reformou amerického zdravotního systému.
 Ehler a Rotman (Česká republika) referovali o zranění bleskem u českých a slovenských horolezců. Za období 29 let byl blesk příčinou úmrtí čtyř horolezců (1.51% smrtelných nehod), u dalších šesti to byla pravděpodobná příčina úmrtí. Ve své druhé přednášce se Ehler zabýval dlouhodobými neuropsychiatrickými následky úrazů bleskem a srovnal je s následky úrazů elektrickým proudem.
 Capelli-Schelpfeffer a spol. (Chicago) měli podobné sdělení o trvalých neuropsychiatrických následcích po zranění bleskem. V jejich sestavě se poměrně často vyskytovala spasticita, jako následek míšního poškození bleskem.
 Další autoři se zabývali již mnohokrát diskutovanými aspekty mechanismů poranění bleskem, podmínkami v terénu, klimatickými faktory, organizací záchranné akce, první pomoci, zvláštnostech ve velehorském prostředí, včetně expozice výškách a chladu.
Adresa autora: MUDr. Edvard Ehler, CSc., Pardubice, Sladkovského 1787, 530 02

 AKUTNÍ MEDICÍNA - NEODKLADNÁ LÉČBA
 průvodce přednáškou (úplný text s obrázky v tisku)
 MUDr Vít Švancara
 Záchranná služba Stráž pod Ralskem

POJEM NEODKLADNÁ PÉČE:
v posledních 10 letech je stále více zdůrazňován klíčový význam léčby zahájené na místě nehody a všechna následující tvrzení platí dvojnásobně v případě úrazu v horách s následným zdlouhavým transportem.
Důležitost léčby v prvních minutách po nehodě mezi prvními ohraničil Dr ADAMS z Univ.Maryland v pojmu "zlatá hodina",který definoval následně:

Polytraumatický pacient má zpravidla čas na přežití kratší než  60  minut.To neznamená  doslovat,že do  60 minut  bude mrtev,ale nedostane-li  se  mu  do  60  minut  správné léčby  od správných
lidí,potom bude jeho šance na přežití mnohem menší. Nezemře okamžitě,jeho utrpení může trvat tři dny nebo dva týdny ale v té první "zlaté"hodině proběhla rozhodující nezvratná  poškození v organismu... Zpoždění zahájení léčby o 30 minut zvýší úmrtnost o 300% !
 Avšak výzkumy na poli traumatologie dokazují,že zlatá hodina akutního traumatu let osmdesátých je změněna na zlatých dvacet minut let devadesátých. Období prvních deseti minut po agresi můžeme nazvat "platinové" neboť  již  tehdy  můžeme  blokovat  první  stupně  nepříznivých?
kaskádových pochodů...
Pojem neodkladná léčba vyjadřuje více než jenom léčba na místě nehody, je to léčba která nesnese odkladu a snaží se maximálně využít šance prvních deseti či dvaceti minut po nehodě, pro dnešní neodkladnou léčbu je charakateristické, že je:
  - blesková (včasná)
  - agresivní (čím agresivnější bylo násilí tím agresivnější musíme být v léčení jeho důsledků)
  - velkorysá (k indikaci k intubaci, ventilaci, hrudní drenáži  apod. přistupujeme mnohem velkoryseji než jsme zvyklí v běžné  klinické praxi)
Německá literatura pro přehlednost člení neokladnou léčbu na tzv.
základní čtyři pilíře :

      n e o d k l a d n á   p é č e
 
 1.pilíř-LÉČBA OBĚHU
 zástava životohrožujících krvácení
 objemová náhrada

 2.pilíř-LÉČBA DÝCHÁNÍ
 zajistit okysličení
 průchodnost dýchacích cest
 ventilace

 3.pilíř-ANALGESIE

 4.pilíř-FIXACE,OŠETŘENÍ RAN
Toto pojetí je sice přehledné,ale ve schematu zaniká podstatná skutečnost,že stačí aby jeden pilíř byl nedokonalý nebo opomenutý a celá neodkladná léčba se nám zhroutí.Proto já sám přirovnávám čtyři pilíře k nohám velkého stolu,který nebude stát pokud jedna noha bude kratší nebo podkopnutá...

PAMATUJ: čím kratší je interval bez léčby,
                      tím menší jsou sekundární poškození!

PAMATUJ: šance na přežití a rozsah sekundárních poškození
                      se rozhodují na místě nehody...

PAMATUJ: čím kratší je bezpříznakový interval,
                      tím závažnější je primární poškození!

1.pilíř - LÉČBA OBĚHU

PAMATUJ: u polytraumatických pacientů dochází k prudkému poklesu
                      krevního tlaku při změně polohy těla v níž se nacházejí
                      a   pak  se   přístup  do   periferní  žíly   může  při
                      zkolabovaném řečišti stát skutečným problémem ...
PAMATUJ: vztahovat léčbu objemové ztráty ke změnám šokového
                      indexu znamená léčit  p o z d ě !!
 PAMATUJ: infuse u traumat ne po kapkách,ale proudem a přetlakem

Další léčebnou možností při velké ztrátě objemu s následným těžkým hypovolemickým stavem je použití tzv. protišokových kalhot čili M.A.S.T. Medical/Military/-Anti-Shock-Trousers, které úspěšně používám od roku 199O.
Bude-li traumaticko-hemoragický šok způsobený poraněním měkkých tkání, bolestí, krevní ztrátou jak zevní [poranění cév,tržné rány] tak vnitřní[zlomeniny, poranění vnitřních orgánů, zhmoždění měkkých tkání]  v č a s  a  v e l k o r y s e  léčen, může být průběh "nemoci z poranění" příznivě ovlivněn a můžeme zabránit rozvoji multiorgánového selhání. Proto se pokusme myslet nově:

úrazový mechanismus
předpokládané zranění
PŘEDPOKLÁDANÁ KREVNÍ ZTRÁTA
 >    KOLIK ŽILNÍCH PŘÍSTUPŮ
 >>   JAKOU INFUSI - hyperosolární roztok
                                      - krystalidy
                                      - plasmaexpander
 >>>  JAKÉ MNOŽSTVÍ OBJEM. NÁHRADY
 >>>> JAKOU RYCHLOSTÍ...PŘETLAKOVÁ INFUSE
 

          2.pilíř - LÉČBA DÝCHÁNÍ
 
  U polytraumat III.st. zemřelo bez ventilace 48% a při včasné ventilaci pouze 22% zraněných...
U 75% polytraumat III.st. a 50% polytraumat II.st. se během  24 hodin rozvíjí akutní respirační insuficience, vyžadující ventilaci,která se musí provádět o to déle,čímpozději byla zahájena.

         PŘEHLED INDIKACÍ K INTUBACI
              -> uzávěr dýchacích cest
              -> nebezpečí aspirace krve,zvratků
              -> bezvědomí G-C-S <8
              -> respirační insuficeience
              -> polytrauma
              -> těžký šokový stav
              -> poranění hrudníku s hypoventilací
              -> kardiopulmonální resuscitace
            
          PAMATUJ: "lépe jednou ventilovat příliš brzo,
                    než jednou ventilovat pozdě..."
 
  PAMATUJ: U polytraumatických pacientů,kteří nejsou na místě
           nehody intubováni a řízeně ventilováni je úmrtnost
           vyšší o 20-40%

       3.pilíř - ANALGESIE
Konstatování,že dokonalá analgesie již na místě nehody je klíčovým léčebným prostředkem, v sobě obsahuje,jak víme z praxe, velkou zátěž pro lékaře nuceného podávat dávky ,které již mohou vyvolat depresi dechu. Přesto se snažíme tzv. frakcionovaným podáváním analgetika i.v.titrovat nemocného do stavu přijatelné analgosedace.
Netradiční náhradní přístupy:
 1.intratracheální/příp.transtracheální
 2.inhalační
 3.intraoseální
 4.intranasální
 5.bukální
 6.rektální
4.pilíř - FIXACE, ošetření ran
Snad obecně bych upozornil,že k fixaci zlomenin přistupujeme až po podání analgetika a preferujeme fixaci za osového tahu nejlépe podtlakovou dlahou.
 Dobrá fixace je základní podmínkou šetrného transportu a minimálních sekundárních poškození.
Lze očekávat,že v oblasti fixace bude nejdříve možné určité ujednocení formou TRAUMA CODE. Již dnes můžeme formulovat závazný
algoritmus kroků při ošetření zraněného s podezřením na poranění krční pateře:
 
                      FIXAČNÍ HMAT
 
             přiložení FIXAČNÍHO LÍMCE
 FIXAČNÍ LÍMEC jištěný FIXAČNÍM HMATEM
         před příp. vyprošťováním přiložení
 FIXAČNÍ VESTY nebo KRÁTKÉ ZÁDOVÉ DESKY
          podsunutí DLOUHÉ ZÁDOVÉ DESKY
                   příp.SCOOPy-sběrací rám
        vyproštění při zachování osy HLAVA-TRUP
            přenesení na správně zformovaná
                    PODTLAKOVÁ NOSÍTKA
aplikace SUPERDÁVKY KORTIKOIDŮ-methylprednison
   v dávce 30 mg/kg t.hm.!! prevence druhot.poško-
     zení míchy mikroischemií a preoxidací lipidů

Příkladem doporučení pro praxi v oblasti fixace je upozornění na dva z nejčastějších zlozvyků, se kterými se často setkáváme na místě nehody.
 Prvním je neuvážené použití tzv.vyprošťovacího hmatu dle Rauteka,
který byl vyvinut jako prostředek pro stavy nouze,prostředek první pomoci,kdy ohrožení vitálních funkcí je tak naléhavé, že musíme zapomenout na všechny možné komplikace (hořící okolí zraněného,zamořené prostředí apod.). Ve všech ostatních případech je třeba brát v úvahu všechna risika a nebezpečí,kterými je použití hmatu zatíženo a omezeno.
 Druhý častým zlozvykem je nesprávné uchopení při fixaci zlomenin
kterým hrubě porušujeme zásadu podélného osového postavení s minimalisací dislokace fragmentů během fixace.Nejde přirozeně pouze o zvýšení bolestivosti zranění,ale současně také o zvětšení krevní ztráty do měkkých tkání v okolí zlomeniny a ohrožení nervověcévního svazku v blízkosti lomné linie a ostrých hran úlomků.

NEZAPOMEŇ: šance na přežití a rozsah sekundárních poškození
        jsou závislé na tobě,na tom co dokážeš na místě nehody,
       nakolik využiješ vzácných "zlatých"dvacet minut...

 Z činnosti Zdravotnické komise Horské služby SR v r. 1994
 (MUDr. Igor Miko, předseda ZK, výtah ze zpráv)
 Seminář lékařů Horské služby SR se uskutečnil v Kláštorisku v Slovenském ráji 19.-19.6.1994. Zabýval se organizací a metodikou výuky členů horské služby, vybavením oblastí zdravotnickými přístroji, úrazovostí ve slovenských horách. Diskutován návrh na ustanovení funkce lékaře horské služby z povolání.
 Středisko letecké záchrany Kryštof 03 - Poprad vykonalo od 1.7.93 do 31.8.1994 355 akcí, z toho 246 (69%) primárních a 109 (31%) sekundárních. 12 akcí (3.3%) bylo neindikovaných a 32 (9%) neúspěšných. V horském terénu bylo 94 akcí.
 Příčiny nízkého počtu těžkých a smrtelných úrazů ve Vysokých Tatrách:
- pěkné letní počasí,bez bouřek a náhlých změn, roztálá sněhová pole
- recese turistického ruchu na Slovensku (zkrácení sezón)
- recese horolezecké činnosti - aktivita spolu s úrazovostí se   přenáší do Alp
- změny politických systémů a následné ekonomické změny: návštěvníci   si dávají při túrách větší pozor a jednají rozvážněji
- lepší materiální vybavení návštěvníků
- prevence ze strany Horské služby a Správy TANAPu
 Ošetření úrazů v horském terénu
 (Kommission für Alpine Notfallmedizin IKAR, připravil Dr.Miko)
 Zraněné horolezce je nutné náležitě lékařsky ošetřit již na místě nehody v horském terénu. Léčebná opatření směřují jednak k tomu, aby byl zraněný schopen transportu a měl zajištěné vitální funkce, jednak k zábraně možným sekundárním poškozením. K tomu patří i účinná analgézie, která podstatným způsobem přispívá ke zmírnění neurohumorální stressové odpovědi.
 V organizované záchraně je třeba stanovit standardní postupy, Zákroky musí být jednoduché a bezpečné, pracovat se má s malou paletou účinných léků. Návrhy komise by měly při záchraně v horách posloužit lékařům, kteří mají různou lékařskou specializaci, poskytnout jim odborně fundovaný základ, který je třeba přizpůsobit podle obvyklých postupů v dané zemi.

KETAMIN - ANALGÉZIE PŘI INTENZÍVNÍ BOLESTI
 V této indikaci je ketamin zvlášť vhodný pro silný kataleptanalgetický účinek i v poměrně nízkých dávkách, velkou terapeutickou šíři a stimulační vliv na oběh. Nepotlačuje, nebo jen nepatrně, obranné reflexy, nepůsobí významný útlum dechového centra,
 nekumuluje se a nemá orgánovou ani tkáňovou toxicitu.
 Indikace: intenzívní bolest u traumat (i při šoku a mozkolebním poranění, pokud je pacient ventilován).
 Kontraindikace: srdeční infarkt, angina pectoris, hypertenze, těžké mozkolební poranění bez ventilace.
 Vedlejší účinky: zvýšení krevního tlaku ve velkém i malém oběhu, vzestup nitrolebního tlaku, hypersalivace, zvýšení svalového tonu, zvýšení reflexů, "bad dreams".
 Postup:
1. Periferní venózní přístup jehlou velkého kalibru, doplnit objem.
2. Ketamin 0.5 mg/kg i.v. (subanestetická dávka, pomalu), + Atropin    0.5 mg a ,+ Diazepam 8-10 mg nebo Midazolam 1-2 mg (neobligátně).
3. Ketamin 0.25 mg/kg i.v. dle potřeby přibližně každých 10 minut.
4. Spolehlivá lékařská kontrola a ochrana před podchlazením.
 V absolutní nouzi, není-li možný žilní přístup u nevyproštěného pacienta: ketamin 1-3 mg/kg i.m. (trvání účinku přibližně 45 minut)

NALÉHAVÁ INTUBACE V TERÉNU
 Indikaci intubace v nouzových podmínkách musí lékař v horách zvážit a rozhodnout s ohledem na vlastní způsobilost, klinický stav pacienta a možné výkon ztěžující okolnosti. Lékař zkušený v neodkladné medicíně ji bude indikovat poměrně často, aby zabezpečil dostatečnou oxygenaci pacienta a mohl bezpečně provést účinnou analgézii a sedaci. Při nedostatečném vyškolení však může pokus o intubaci vést ke katastrofálním příhodám, proto se nezkušeným doporučuje, aby se o ni pokusili jen v případech, kdy není možné pacient a řádně ventilovat uvolnění dýchacích cest a maskou. Nácvik intubace a podpory dýchání jsou proto povinností každého aktivně působícího lékaře v horské záchraně.
 Indikace:
- nedostatečné dýchání při bezvědomí
- nedostatečné dýchání u zraněných (poranění lebky, těžké poranění   hrudníku, těžký šok, polytrauma).
 Materiál: laryngoskop, endotracheální rourka se zavaděčem, injekční stříkačka 10 ml, peán, dýchací vak, masky, kyslík, odsávací přístroj, fonendoskop, gáza, náplast, léky.
 Postup:
1. Uvolnit dýchací cesty.
2. Ventilace maskou s vakem - čistý kyslík.
3. Venózní přístup.
4. Diazepam 10-20 mg i.v. nebo Etomidat 0.3 mg/kg nebo Thiopental    5 mg/kg, pokud je oběh stabilizován.
5. Relaxaci je třeba se při naléhavé intubaci raději vyhnout, s    výjimkou laryngospasmu. používá se Succinylcholin 1-2 mg/kg.
6. Intubace s připravenou odsávačkou, s tlakem na cartilago    cricoideum (Sellik).
7. Fixace tubusu, kontrola polohy, stop Sellik.
8. Řízené dýchání s vakem a kyslíkem, respirátor.
9. Podle tolerance tubusu Diazepam 5-10 mg nebo Midazolam 2-5 mg    v kombinaci s fentanylem 0.1-0.2 mg nebo MO 5-10 mg.
10.Relaxace s nedepolarizujícím myorelaxans (Vercuronium 0.1 mg/kg),    pokud pacienta nelze ventilovat.
 Vyšetrenia niektorých funkčných parametrov pľúc u astmatikov  liečených na Štrbskom plese (nepatrne skrácené)

MUDr.J.Vokaľ, Výskumný ústav humánnej bioklimatológie, Štrbské pleso
 Klimatická liečba prieduškovej astmy v stredných výškach na území Vysokých Tatier má mnohoročnú tradíciu. Osobitné postavenie v tomto smere patrí Štrbskému plesu (1355 m n.m.). Počas dvoch rokov boli v tunajších sanatórnych zariadeniach vyšetrené skupiny astmatikov v celkovom počte 342 pacientov viacerými štandardnými spirometrickými metódami, počas päť týždňového liečebného pobytu. Vykonali sa:
1. Párové merania (na začiatku a na konci pobytu) statických    a dynamických parametrov včítanie prietokových odporov, v rôzných    obdobiach roka u rôzných skupin pacientov.
2. Kontinuálne sledovanie parametrov po skončení vegetačného obdobia
3. Bronchokonstrikčné testy na začiatku a na konci pokoja na    Štrbskom plese, pomocou nešpecifického bronchokonstrikčného    osmotického podnetu.
4. Porovnanie dávok jednotlivých skupín užívaných liekov, na    začiatku a na konci pobytu, v skupine pacientov s farmakoterapiou
   antiastmatikami.
5. Korelácia medzi subjektívnzäym a klinických efektom liečby.
 Zo získných výsledkov zhodnotených štatistickými metódami vyplývá:
1. Došlo ke zlepšeniu viacerých parametrov (FVC, FEV1,SGaw,Raw,PEF).
2. Kontinuálne narástali statické i dynamické parametre (FVC, VC,    FEV1, MEMF, MVV, PEF, MEF75, najvýraznejšie po 10-14 dňoch ličby    (po uplynutí aklimatizácie na výšku).
3. Znížila sa hyperreaktivita bronchov a počet prípadov aplikovania    bronchodilatancií po kumulačnom osmotickom bronchokonstrikčnom    teste, v piatom týžni klimatoterapie.
4. Štatisticky významne sa znižovali dávky Syntophyllínu a beta    mimetických sprayov v terapii, na konci pobytu. Dávky    kortizonoidov neklesali.
5. V jednotlivých skupinách astmatikov sa potvrdil nepomer medzi    subjektívnym a klinickým hodnotením efektu liečby, výrazne viac    zlepšení bolo v subjektívnom hodnotení efektu klimatoterapie.
 Najefektívnejšie výsledky liečby sa dosiahli u ľahkých až stredne závažných astmatikov - atopikov, najmenej efektívne boli u neatopických pacientov s kortikoterapiou. Najvýraznejšie funkčné zmeny boli pozorované v skupine pacientov s obstručnou ventilačnou poruchou na začiatku pobytu. Výsledky klimatoterapie u kortikodependentných pacientov boli sporné. Pozorovania ukázali, že obdobie od polovice marca do polovice mája je veľmi vhodné pre pobyt astmatikov s alergiou na jarné pele (v lokalite je ešte snehová pokrývka), nevhodným obdobím sú mesiace jún a júl (v lokalite kvitnú lúky). Pri závažnom priebehe ochorienia je potrebné kombinovať klimatoterapiu s farmakoterapiou, neznižovať prudko dávkovanie kortizonoidov pred nástupom liečby a v prvých 14 dňoch pobytu.
  Výsledky pozrovania povrdzujú, že klimatoterapia prieduškovej astmy v strednej výške má aj v dnešnej dobe svoje opodstatnenie. V mnohých prípadoch je pobyt v tejto polohe pre astmatika profylaxiou i liečbou zároveň. Je významným doplňkovým spôsobom komplexnej liečby a u niektorých šťastlivcov aj jejiným dostačujúcim terapeutickom postupom. Tento spôsob liečby je potrebné indikovať racionálne, k čomu dopomôže imunologická - alergologická typizácia pacienta i kvalitná monitorovacia a predpovedná peľová služba, fungujúca na vytypovaných lokalitách štátu.
 Z nášho uhla pohľadu sa ukazuje plná úhrada nákladov na klimatoterapiu astmy v strednej výške nemocenými poisťovnami, ako úkon odôvodnený a plne opodstatnený.

KAN - IKAR 1994, Autrans, Francie 29.-30.9.1994 (informace Dr.Miko)
 Zasadnutie sa konalo v rámci výročného rokovania delegátov členských krajín IKAR vo francúzskom horskom masícäve Vercors.
 Vyznačovalo sa hojnou účasťou lekárov horských záchranných organizácií a šírkou prejednávaných problémov. Schôdzu viedol prezident KAN (Kommission für Alpine Notfallmadizin) Dr.med. Urs Wiget zo Švajciarska a na programu boli nasledujúce hlavné otázky a súčasti zasadnutia:
1. KAN rozhodla, že jej jednacím jazykom v ústnom i písomnom styku    bude definitívne angličtina (doposiaľ nemčina a francúzština).
2. Pokračuje snaha o školenie lekárov horských záchranných služieb    podobným spôsobom vo všetkých členských krajinách IKAR a na báze    univerzitných kurzov. Zvyšujú sa totiž požiadavky na odbornú    i technickú prípravu.
3. V diskuzii je návrh na zvýšenie úrovne školenia záchrancov týchto    organizácií v prvej pomoci a diferencovaním ich kvalifikácie    (základná úroveň a záchranca - asistent lekára u lavínových    špecialistov, leteckých záchrancov a i.).
4. Hovorilo sa o viacerých odborných otázkach týkajúcich sa    niektorých výkonov naliehavej medicíny uskutočňovaných lekármi    v horskom teréne pred vykonaním transportu, o vybavení    lekárničiek horských chát, batohov lezcov, horských vodcov,    lekárov v horách a o niektorých všeobecných zdravotných radách    pre turistov a horolezcov.
5. Počas zasadania sa demonštrovali niketoré novšie fixačné    a obväzové materiály, moderná prtenosná prístrojová technika    i vrtulník BK 117 C-1+. Členovia komisie sa zúčastnili ukážok    záchrany zo skalnej steny a kaňonu s pomocou vrtuľníka    Alouette III francúzskou Gendarmerie.

  Perspektivy horské medicíny Slovensku
 (doc. MUDr. Karol Gurský,  CSc., výtah ze zprávy)
 V Sekci horské medicíny Slovenské společnosti tělovýchovného lékařství pracuje 39 lékařů. Sekce úzce spolupracuje se Zdravotnickou komisí Horské služby SR. Připravila řadu metodických dopisů: o vyčerpání v horách, testování a predikci výkonnosti ve velehorách, výživě v horách, záchraně v lavině, přežití v extrémních životních podmínkách aj.
 Výzkumná činnost je zaměřena na sledování úrazovosti, sledování výkonnosti slovenských skialpinistů, spolupráci s Výzkumným ústavem preventivního lékařství v Bratislavě, Odborným ústavem respiračních chorob v Horním Smokovci a pracovištěm Výzkumného ústavu humánní bioklimatologie na Štrbském plese.

 Výživa v horách
 Doporučení Lékařské komise UIAA
Různé formy pohybu v horách jsou z fyziologického hlediska spojené s podáváním vysokých výkonů. Je jen málo sportů, které jsou tak fyzicky náročné, jako je horolezectví a ostatní sportovní činnosti a fyzická námaha v horských podmínkách.
Co je "zdatnost"?
Tělesná zdatnost je jen jednou složkou potřebnou pro pohyb v horách, je však rozhodující. Bezpečnost v horách vyžaduje odpovídající zdatnost, které lze dosáhnout pouze cíleně zaměřeným tréninkem.
 Pamatuj:   Návštěvník   hor,   který   respektuje  úroveň  své  trénovanosti, pravidelně pije a jí během túry, používá vhodnou   taktiku tak,  aby se jeho  "motor nepřehříval", může  po mnoho   hodin  chodit či  lézt v  horách, aniž  by se předčasně unavil   nebo vyčerpal.
Mnoho turistů a horolezců se mylně domnívá, že svou nedostatečnou zdatnost mohou zvýšit zvláštní stravou pro sportovce, "energetickými" nápoji nebo dokonce léky. To však nemůže vést k úspěchu, protože výživa jen zvyšuje energetické rezervy, avšak za žádných okolností nemůže zvýšit individuální úroveň výkonnosti dosaženou tréninkem.
  Pamatuj:  Nedostatečnou  fyzickou  zdatnost  nelze kompenzovat žádnou speciální  sportovní výživou. Strava  sama o sobě  není  zdrojem výkonnosti.
Hlad a žízeň jsou, zejména pro unavené a netrénované osoby, nespolehlivými ukazateli. Pobyt ve velkých výškách je obvykle provázen nechutenstvím.
 Pamatuj:  Při horské  túře nejezte  a nepijte,  abyste zahnali hlad a žízeň, nýbrž abyste udrželi výkonnost
Energetická náročnost pohybu v horách, vypočtená pro průměrnou dospělou osobu, činí od 6 kcal (bez batohu) do 9 kcal na jeden kg tělesné hmotnosti za hodinu (s batohem 20 kg).
Které živiny jsou důležité?
Uhlohydráty   (rostlinné produkty, moučné výrobky, brambory, (sacharidy)   ovoce, zelenina, sladkosti, keksy, čokoláda atd.)  představují nejdůležitější zdroje energie při  pohybu. Energie z těchto jídel může být využita  třikrát rychleji a s menší spotřebou kyslíku ve  srovnání s energií získávanou z tuků. Přibližně  polovina energetické hodnoty přijímané stravy by se  měla skládat z uhlohydrátů, požívaných pro udržení  výkonnosti každé dvě hodiny.
Tuky          jsou důležitou složkou potravy, avšak jako zdroj (lipidy)      energie jsou méně efektivní. Procento kalorií  získaných z tuků: ne více než 30-35%.
Bílkoviny     (maso, vejce, mléko, sýr, některé druhy zeleniny,
(proteiny)    některé ovoce) jsou rovněž důležité pro výkonnost  v horách. Živočišné a rostlinné bílkovin by měly  být rovnoměrně vyváženy. Procento kalorií získaných  z proteinů: od 10 do 12%.
Vitamíny      představují základní regulační a ochranné látky  a měly by být součástí čerstvé stravy. Proto  pravidelné užívání vitamínů v multivitamínových  tabletách je nevyhnutelné jen když jíte nevyváženou  a na vitamíny chudou stravu po dobu několika týdnů,  např. na expedicích.
Voda          plní v lidském organismu mnoho funkcí: je nezbytnou  součástí tělesných tkání, slouží jako rozpouštědlo,  prostředek přenosu jiných látek a tepelný  regulátor.
 Pamatuj:  Pocení  a  intenzívní  dýchání  v  chladu  a vysokých  polohách může způsobit ztrátu až 2  litrů vody za hodinu - tato ztráta musí být nahrazena, aby nedošlo k zahuštění krve.
Voda se vylučuje z organismu močí, stolicí, pocením a dýcháním, avšak též průjmy (až 8 litrů denně) nebo zvracením při těžké horské nemoci.
 Každá ztráta tekutin vede k zahuštění krve a je třeba jí za každou cenu předejít. Jestliže se to nepodaří, podstupujeme velká rizika: předčasnou únavu, předčasné vyčerpání, omrzliny, trombózy a embolie, ledvinové kameny, i jiné poruchy z velké výšky.
Minerální     jsou zvlášť důležité jako stavební materiál pro látky         kosti, zuby, hormony, enzymy, hemoglobin a buňky.  Rozpuštěné v tělesných tekutinách (v podobě  elektrolytů) umožňují důležité biochemické procesy.  Voda a elektrolyty patří vždy k sobě!

 Pamatuj: Pravidelný příjem minerálních látek je zvlášť důležitý  při fyzické  činnosti v horách.  Přesto však není  nevyhnutelné  jíst a  pít umělé minerální preparáty (např. minerální  tablety  a nápoje)  -  normální  a  vyvážená  strava  obsahuje  dostatek
 minerálů.
Vláknina a pochutiny.
Vláknina má velký význam pro dostatečné a správné trávení. Pochutiny zvyšují chuť k jídlu, která je často příliš malá v porovnání se skutečnými potřebami organismu. Ve velkých výškách se chuť k jídlu může změnit, snížit nebo úplně ztratit.
 Pamatuj:  Po vyčerpávajícím  dnu s  nadměrným pocením  si úplná  náhrada  ztracených tekutin,  jakož i  obnova zásob uhlohydrátů  může vyžádat více než 24 až 36 hodin!
Správná taktika stravování a pití při pohybu v horách.
- Na túru si sestavte dle možností stravu co nejrozmanitější  a nejpestřejší.
- Nejezte koncentrovanou anebo příliš jednostrannou stravu (např.  výlučně vegetariánskou). Stravujte se normálně a orientujte se  zejména na složené uhlohydráty.
- Před túrou: v klidu se nasnídejte s velkým množstvím tekutin.
- Během túry: alespoň každé 2 hodiny si krátce odpočiňte, přitom  se vždy trochu najezte a napijte. Žádný alkohol.
- Bezprostředně po túře: dejte si lehké jídlo a hodně se napijte.
- Hlavní denní jídlo je jednu hodinu po túře: vydatné a lehce  stravitelné, hodně pít.
 Lékařská komise UIAA nezjistila žádnou mimořádnou ergogenní hodnotu takových produktů jako jsou vitamíny, L-karnitin, stopové prvky, tablety hroznového cukru (glukózy), pšeničné klíčky, med, propolis, slunečnicová semena anebo iontové nápoje. Nedoporučuje požívání alkoholu jako zdroje energie, přípravky na uvolnění svalů, tělesné ohřívače a ergogenní přípravky.
Copyright: Lékařská komise UIAA
Official Standards of the UIAA Medical Commission
Vol 5. Nutrition in Mountaineering. 1994

 Děti v horách
 Zdravotní doporučení pro pobyt dětí v horách
 (návrh doporučení Lékařské komise UIAA, Dr.Dominique JEAN)
OBECNÁ PRAVIDLA
Děti mohou v horách pobývat a pohybovat se v nich v závislosti na svém věku a znalostech rodičů o horském prostředí a jeho rizikových faktorech. Chůze, lezení a lyžování musí být pro dítě potěšením a je důležité přizpůsobit dobu trvání zátěže věku a zdatnosti dítěte a dodržovat odpočinek. Ze zkušenosti lze pro děti, které se narodily v nížině, doporučit tyto výškové hranice: do 1 roku věku 1500 m, do 7 let 3000 m, do 14 let 4000 m. Dospívající mohou vystoupit výše, pokud mají zkušenosti z hor, přísně respektují pravidla aklimatizace a doprovázejí je dospělí, kteří jsou si vědomí nebezpečí v horách.
SPECIFICKÁ VÝŠKOVÁ RIZIKA
1. Akutní horská nemoc (AHN)
 Relativní ohrožení dětí ve srovnání s dospělými není přesněji objasněno, ale zdá se, že ve středních výškách (do 3000 m) není mezi dětmi a dospělými rozdílů. Pro výšky nad 3000 m informace chybějí, doporučuje se opatrnost a je potřeba si položit dvě otázky:  1. Opravdu se to dětem líbí? 2. Není motivací výstupu reklama?
 Pro prevenci platí, stejně jako pro dospělé:
- dostatečně pomalý výstup (300 m/24 h),
- vyloučení nadměrné zátěže po příchodu do výšky,
- sestup při přiznacích horské nemoci.
 Neexistují experimentání studie o lékové prevenci AHN u dětí (acetazolamid, dexametazon). Léky nelze doporučit a je nutné respektovat pravidla aklimatizace. Aspirin (Acylpyrin) nebo paracetamol (Paralen) lze podat při bolestech hlavy v dávce odpovídající tělesné hmotnosti dítěte.
2. Syndrom náhlého úmrtí dítěte.
 Případy náhlých úmrtí dětí bez zřejmé příčiny jsou sporným a diskutovaným problémem. Riziko hrozí ve věku do 1 roku věku dítěte, nejvíce mezi 2. a 4. měsícem. Teoreticky platí: čím větší nadmořská výška, tím větší je riziko. V zimě může být dalším rizikových faktorem infekce dýchacích cest. Ze zkušenosti se doporučuje nepřekračovat s kojenci výšku 1500 m, u ohrožených - předčasně narozených, hypotrofických a anemických - setrvat co nejníže. Toto doporučení je individuální a závislé na nadmořské výšce stálého pobytu a zdravotním stavu.

OTORHINOLARYNGOLOGICKÁ RIZIKA
1. Bolesti v uších a záněty středního ucha.
 Hrozí při náhlých změnách výšky. Kojenci a batolata neumějí vědomě kompenzovat změny barometrického tlaku. Při cestě autem je třeba nechat dítě sát každých 300-500 výškových metrů. Je-li dítě nachlazeno, je nutné mu čistit nos co nejčastěji, častěji je nechat sát, případně cestu přerušit. Nedoporučuje se brát kojence do lanovky, neboť změny tlaku vzduchu jsou příliš rychlé a velké.
2. Zánět hrtanu.
 Vyskytuje se často v zimních lyžařských střediscích, kde je v místnostech suchý a přehřátý vzduch. Riziko lze snížit zvlhčováním vzduchu.

CHLAD
 Riziko omrznutí a podchlazení je u dětí větší než u dospělých, neboť mají méně podkožního tuku, nižší rezervy energie, vyšší poměr povrchu těla k tělesné hmotnosti, a tudíž vyšší ztráty tepla. Regulace oblékání je pouze v moci dospělých.
 Nedoporučuje se nosit děti v sedáčkách, kde mohou rychle vychladnout. Stlačení stehenních tepen zpomaluje krevní oběh v dolních končetinách a hrozí vznikem těžkých omrzlin.

SLUNCE
 Ochrana kůže a očí před UV zářením ochrannými mastmi a brýlemi je ještě důležitější než u dospělých. Je třeba nosit klobouk (čepici).

VÝŽIVA
 Dostatečný přísun tekutin pitím má zabránit vzniku dehydratace a ohrožení omrzlinami v zimě, úpalem v létě a poškození šlach a chrupavek. Nízké energetické rezervy je třeba kompenzovat pravidelným stravováním, nevynechávat denní jídla.

 Turistika a horolezetví s dětmi.
 Bezpečně v horách - se zážitky v přírodě"
(Preventivní doporučení Zdravotní komise Horské služby Slovenské republiky, MUDr.Igor Miko, podle letáku společnosti "Naturfreunde Oesterreich" "Wandern und Bergsteigen mit Kindern" k Mezinárodnímu roku rodiny 1994)
 Turistika velmi příznivě ovlivňuje vývoj duševních, tělesných a volních vlastností dítěte. Je však důležité ji přizpůsobit jednotlivých vývojovým etapám (Prof. Fritz Moravec).
 Děti sice chtějí poznávat hory, ale nesmějí v nich přepínat své síly, anebo být ohrožené (Doc. Dr. Franz Berghold).
 Děti nechodí do hor kvůli rodičům, nýbrž naopak. Na túře si děti chtějí hrát a objevovat své bezprostřední okolí. Dosažení vrcholu nebo jiného cíle je jim lhostejné (Christine Teichová)

NA CO JE TŘEBA DBÁT PŘI TURISTICE S DĚTMI

Zkušený doprovod.
Rodiče, kteří v horách doprovázejí své děti, by měli být přiměřeně poučení a měli by mít pro tuto úlohu dostatečné zkušenosti. Právě nezkušenost a ctižádostivost rodičů bývají nejčastějším zdrojem nehod dětí v horách.

Základní plánování
 Pečlivé plánování túry, které respektuje i předpověď počasí, je velmi důležité. Nelze se spoléhat na štěstí a náhodu, jestliže se máme vracet domů zdrávi a zvláště jsme-li s dětmi.

Vzbuzovat radost
 Túra se nesmí stát žádnou mnohahodinovou "zabíračkou" anebo obtížným výstupem, které děti nudí. Je třeba, aby se během cesty uvolnily přestávkami a hrou.

Časté přestávky
 Děti se rychle unaví, ale i zotaví. Polovinu doby na túře by měl tvořit odpočinek.

Hodně tekutin
 Děti dostanou snadno žízeň. Opravdu potřebují více tekutin než dospělí - asi 1,5-2 krát více.

Účelné oblečení a výstroj
 Musí především chránit před chladem a špatným počasím. Kromě větru a dalších vlivů je třeba se chránit i před intenzívním slunečním zářením (krémy s vysokým ochranným faktorem, klobouk, brýle se 100% absorbcí UV záření).
 Lehká a pevná obuv s dobrými ponožkami by měly být pro děti stejnou samozřejmostí jako pro dospělé. Pro nošení dítěte na zádech je třeba mít pohodlnou sedačku, vhodnou opěrku hlavy a dostatečnou ochranu před sluncem a chladem. Střídat nošení s pohybem a přestávkami na hraní.

Odvaha k návratu
 Často se sestup podceňuje a nezahájí včas. Únava a pokles koncentrace jsou častými příčinami úrazů.

Tipy pro hru na túře
 Motto: "Přírodu objevovat, prožívat a chápat".
 Každý potok, každá louka, každý strom, ale i obyčejné kameny poskytují příležitost ke krátké hře, jsou vítanými změnami a motivací pro následující etapu.
 Pozorování rostlin a zvířat (lupa činí malé živočichy nesmírně zajímavými, dalekohled přibliží plachá zvířata). Lze pouštět lodičky, vyřezávat píšťalky, hledat pěkné hole. Malování, kreslení sbírání pěkných lístků a kamínků do sbírky.
 Děti mají velmi rády hry a "cákání" u vody. je třeba dát pozor, aby vodní tok nebyl příliš prudký a hluboký a měl ploché břehy.

MOŽNOSTI POBYTU A POHYBU DĚTÍ V HORÁCH PODLE JEJICH VĚKU
0 - 2 roky
 Na základě lékařských poznatků je nevhodné brát nejmenší děti do dvou let věku na horské túry a do lanovky. Jejich obranyschopnost vůči infekci je málo vyvinuta, nemají adaptační schopnosti vůči nedostatku kyslíku ve výškách od 2000 m, vyrovnávání tlaku ve středouší polykáním u nich ještě není vyvinuté a může dojít k bolestem v uších a zánětům středního ucha.
 V teplých dnech při hezkém počasí jsou vhodné krátké procházky údolím.
2 - 4 roky
 Rostoucí zájem o přírodu se u dětí projevuje asi od 3. roku. Lze plánovat krátké túry s četnými přestávkami, při kterých dítě hravou formou zkoumá přírodní prostředí. V náročnějším terénu lze za pomoci rodičů zkoušet první kroky bezpečného, jistého postupu.
4 - 6 let
 V tomto věku se hravou formou nacvičuje koordinace jednotlivých pohybů. Podnikají se túry lehkým terénem, neměly by trvat déle než polovinu dne. Jsou nutné časté přestávky, místo pro hru dětí volit se zřetelem k bezpečnosti neboť dítě si ještě není vědomé možného nebezpečí.
6 - 9 let
 Rodinné výlety se pro dítě stávají zpravidla fádními a potřebuje kamarády ze školy a je tedy vhodné je brát sebou. Děti objevují kouzlo dobrodružství dosahování blízkých cílů. Horské potoky, kde si lze hrát, stromy nebo balvany, které lze oblézat.
 Děti již mohou do větších výšek. Lezení a nošení ruksaku patří k hlavním atrakcím ve volné přírodě. "Cvičné skály" by neměly být vyšší než 1,5 m a pokusy o jejich přelezení by měli sledovat, případně zajišťovat rodiče. Teoretické poučování ještě nesplňuje svůj cíl, neboť abstraktní myšlení se plně vyvine zpravidla až ve 12. roce věku.
Od 9 let
 Roste tělesná síla a děti se učí předvídat nebezpečí. Pokoušejí se jednat správně již na základě vlastního uvědomování si nebezpečí. Nejčastější příčinou úrazu v dětství je nepozornost! Teprve od 8. roku jsou děti schopné se koncentrovat po delší dobu.
Od 13 let
 Schopnost dlouhodobého soustředění je plně vyvinuta až ve 13-14 letech.
 Hranice zatěžování dětí dle věku
Nepřiměřené tělesné zatěžování v dětském věku může vést k pozdějším poškozením v dospělosti.

Novinky z bibliografie horské medicíny (MUDr.Igor Herrmann)
Treking. (S.Eder: Trekking, Dtsch.Z.Sportmed. 1994, č.10). Předpoklady. Příprava a lékařské vyšetření. Cestovní lékárna. Vytrvalostní trénink zahájit 3 měsíce před cestou, dosáhnout VO2max 50 ml/min.kg. Výskyt onemocnění při trekinku jke 0.13%, úmrtí v 0.014%. Onemocnění a akutní horská nemoc, léčení a léková profylaxe. Přenosná přetlaková komora je nevyčerpatelnám zdrojem kyslíku. Úloha lékaře na výpravě a jeho kompetence ve všech smyslech tohoto slova.