Úžinové syndromy se v současnosti pozorují méně často. Význam dlouhých svalových bříšek flexorů sahajících až do karpálního tunelu. Výskyt syndrom sulcus ulnaris není častý.

1. Úchop (Greifen) - záleží na tvaru chytu, směru zatížení, sklonu. Způsoby úchopů.

2. Stoupání (Treten): tvar stupu, přitahování se za stup.

3. Pozice těla (Körper positionieren). Úloha těžiště.

1. Obtížnost 4. stupně: t 3, TF 130, LA 1.8,. RQ 0.75
2. Obtížnost 4. stupně se zátěží (batoh): t 4, TF 140, LA 2.3, RQ 0.84
3. Obtížnost 8. stupně: t 6, TF 150, LA 4.2, RQ 0.98

Běžné metody sledovaly laktát při statické zátěži (doba držení) nebo "vis" za prst při stoji na měřící plošině. Z literatury (Billet, Francie) je známo, že hladina laktátu, která koreluje se svalovou únavou, byla vyšší při lezení na cestě s vyšší specifickou zátěží svalů předloktí.

VÝŽIVA A VEGETARIÁNSTVí V HOROLEZECTVÍ A SKÁLOLEZENÍ

MUDr.Sedlačko, Letecká záchranná služba Krištof 03-Poprad, ved.lekár MUDr.H.Zajac

Cieľom práce je poukázať na špecifickú problematiku prednemocničnej starostlivosti vo vysokohorskom prostredí a na dominantné postavenie leteckej záchrany v ňom. Práca približuje okamihy od vzniku nešťastia, priebeh celej záchrannej operácie, až po odovzdanie pacienta v nemocnici. Poukazuje na spôsoby dosiahnutia pacienta i jeho ošetrovanie v horskom teréne. Na 16. ťažko poranených pacientoch, z oblasti Vysokých a Západných Tatier, je zdokumentovaná časová a technická náročnosť práce v extrémnych podmienkach vysokých hôr

Jednou z hlavných predností leteckej záchrany je schopnosť skrátiť na minimum čas, potrebný na prísun zdravotníckeho personálu na miesto nešťastia. Tento fakt získava na dôležitosti priamo úmerne s náročnosťou, či dostupnosťou terénu. Letecká záchrana hrá preto v prostredí vysokých hôr dominantnú úlohu.

Najdôležitejšie a často rozhodujúce okamihy pre ťažko poraneného sú prvé minúty po vzniku nešťastia. Preto sa v literatúre uvádza tzv. "zlatá hodina", či najnovšie "platinových desať minút". V nasledujúcom sa budem snažiť zdokumentovať na 16.ťažko poranených pacientoch všetky špecifiká záchrannej činnosti vo vysokých horách (v našom prípade v prostredí Vysokých a Západných Tatier). Naše stredisko Krištof 03, týchto 16 zranených ošetrovalo v období od 1.januára 1996 do 30.apríla 1997. Podmienkou k zaradeniu do súboru pacientov bolo hodnotenie závažnosti poranenia podľa klasifikácie NACA (National Advisory Comitee for Aeronautic) 5 a vyššie.

Bližšie sa zamerajme na okamih vzniku nešťastia a bezprostredne po ňom. Prvým negatívnym faktorom je skutočnosť, že malý počet nešťastí sa stane v blízkosti miesta, odkiaľ je možné alarmovať záchranné zložky. Podobne minimum turistov je vybavených mobilnými prostriedkami, ktorými by mohli nešťastie ohlásiť. Z našich hodnotených prípadov boli bezprostredne ohlásené iba lavínové nešťastia (5 prípadov), prípad zranenia kabínkovou lanovkou na Skalnatom plese a pád turistu v bezprostrednej blízkosti Brnčalovej chaty. V ostatných prípadoch sa časy od vzniku nešťastia po jeho ohlásenie pohybovali v rozmedzí od 30 minút, až po 6,5 hodiny. V tomto okamihu môžme pre viac než polovicu pacientov vylúčiť vyššie spomínaných platinových 10 minút.

Bezprostredne po výzve k záchrannej akcii nasleduje vzlet vrtuľníka. Po identifikovaní miesta nešťastia sa uskutoční výsadok záchranného týmu, ktorý je modifikovaný charakterom terénu. I tento je klasifikovaný medzinárodnou stupnicou NACA, od najnenáročnejšieho stupňa A (známe heliporty), až po stupeň H. Našich hodnotených pacientov sme vyprosťovali z terénu označeného stupňom E - ľahko prístupný vysokohorský terén (chaty, doliny, sedlá) a F - ťažko prístupný vysokohorský terén (lezecký terén, menej ako 4.stupňa UIAA). Najjednoduchší spôsob vysadenia posádky je pristátie na najbližšom vhodnom mieste. Vo vysokohorskom prostredí je však tento spôsob väčšinou nerealizovateľný. Pokiaľ to terén dovoľuje, výsadok sa vykoná opretím. Ďalšou možnosťou je zlanenie z paluby, prípadne prenesenie záchranného týmu v podvese na určené miesto. Dĺžka podvesového lana môže byť rôzna, daná je terénom, v ktorom sa záchranná operácia uskutočňuje. Príkladom pre dlhé podvesy okolo 50 až 60 metrov sú operácie v úzkych a hlbokých dolinách, či tiesňavách Slovenského raja. Spomínané operácie opäť predlžujú čas po dosiahnutie zraneného. U našich pacientov sa čas od výzvy k zásahu po bezprostredný kontakt so zraneným pohybovali v rozmedzí od 12 minút po 2 hodiny, v priemere 37 minút. Ak tento priemerný čas pripočítame k času, ktorý uplynie od vzniku udalosti po čas kontaktovania záchranných zložiek, dostávame sa na hranicu tzv. "zlatej hodiny" pre ošetrovanie ťažko poranených. Z hrubých odhadov (predovšetkým čas vzniku nešťastia) menej než polovica nami ošetrovaných hodnotených pacientov bola dosiahnutá v hraničnom čase jednej hodiny. Jedná sa o obete udalostí, ktoré boli ohlásené bezprostredne po ich vzniku, ako už bolo vyššie spomenuté.

Po dosiahnutí pacienta nasleduje jeho vyšetrenie a ošetrenie, dané charakterom a rozsahom poranenia. Vyšetrenie vitálnych funkcií, samozrejme prioritné, nám povie o nasledovných resuscitačných úkonoch. V leteckej záchrane platí zásada veľkorysého pohľadu na indikácie k intubácii. To isté platí i pre zabezpečovanie venóznych prístupov. Napriek podmienkam je teda nevyhnutná perfektná príprava pacienta pred transportom, pretože vo väčšine v horách používaných vrtuľníkov sú výkony ako intubácia, či punkcia periférnych, alebo centrálnych žíl počas letu vysoko náročné, často až nereálne pre priestorové podmienky na palube. Je preto pochopiteľný priemerný čas ošetrovania jedného pacienta, ktorý je 45 minút.

Vo veľkej väčšine sa jednalo o mozgovolebečné poranenia, zo 16.postihnutých sa vyskytlo u 13. 9 krát bolo súčasťou polytraumy. Z ostatných diagnóz to boli: zásah bleskom, tupý úraz brucha s krvácaním do dutiny brušnej a kombinácia viacpočetných zlomenín dlhých kostí s pneumothoraxom a kontúziou pľúc. Priemerný vek postihnutých bol 27,5 roka, najmladší bol 12 ročný chlapec, ktorý po páde zo skál utrpel polytraumu s dominujúcim KCP a na následky zranení za niekoľko dní zomrel. Najstarší bol 52 ročný muž zasiahnutý bleskom, u ktorého sa pre veľký časový interval a rozvinuté klinické známky smrti nezahájila resuscitácia a konštatovala sa smrť. Z celého súboru boli iba dve ženy, obe však utrpeli smrteľné zranenia. 6 postihnutých bolo českej národnosti, 5 poľskej, po dvoch boli slovenskej a maďarskej, jeden bol občanom Veľkej Británie. U piatich postihnutých sme pri dosiahnutí museli konštatovať smrť, šiesty, obeť lavíny, bol resuscitovaný laikmi, v resuscitácii pokračovala i naša posádka, avšak napriek úsiliu nebola úspešná. K týmto šiestim, ktorí utrpeli smrteľné zranenia musíme ešte pripočítať ďalších troch, ktorí zomreli v nasledujúcich dňoch v nemocnici. Suma sumárum zo 16 postihnutých 9 ťažké zranenie neprežilo.

Po základnom ošetrení, zabezpečení vitálnych funkcií a stabilizácii stavu, nasleduje vyprostenie zraneného z terénu a transport do zdravotníckeho zariadenia. To predstavuje preloženie pacienta na špeciálne nosidlá (UT 2000, Kong) a jeho stopercentná fixácia v nich. Možnosti ďalšieho postupu sú opäť dané charakterom terénu. Iba v štyroch prípadoch bolo možné pacienta preniesť a jednoducho naložiť na palubu. V ostatných prípadoch bolo potrebné postihnutého, spolu s lekárom a záchranárom vyprostiť z terénu v podvese. Len potom mohol nasledovať transport pacienta do zdravotníckeho zariadenia.

Z uvedeného vyplýva, že väčšiu šancu na prežitie mali pacienti, ktorí boli dosiahnutí v intervale tzv. "zlatej hodiny". Zo 6. pacientov, ktorí boli dosiahnutí v čase medzi 15 - 40. minútami, prežili 4. Z ostatných 10. postihnutých prežili iba traja. Záverom možno teda povedať, že vo vysokohorskom prostredí všetky faktory negatívne ovplyvňujúce nasadenie leteckej techniky, či predlžujúce čas po prvotné ošetrenie, znižujú šance ťažko poraneného na prežitie.

ÚMLUVA O LÉČENÍ HORSKÉ NEMOCI,
MEZINÁRODNÍ SYMPOSIUM V KAPRUNU 10. ŘÍJNA 1998

Symposium uspořádala, ke svému 10. výročí založení, Rakouská společnost pro alpskou a výškovou medicínu v romantickém prostředí, v průběhu posledních dvaceti let z ruin rekonstruovaného kaprunského rytířského hradu, pod patronací Rakouské záchranné služby a Lékařské komise UIAA. Jedním z hlavních přednášejících byl i prezident Mezinárodní společnosti horské medicíny (prof. P. Bärtsch).

1. zda a kdy používat přenosnou přetlakovou komoru (Gamow bag),
2. jaká je skutečně účelná, účinná a bezpečná léčba akutní horské nemoci a
3. zda má být každá velehorská výprava zabezpečena lékařem a jaká má být náplň činnosti lékaře výpravy i jeho ”pracovní” podmínky.

Cílem jednotlivých sdělení a panelových diskusí tohoto ”konsensus symposia” byl pokus nalézt jednotná stanoviska a doporučení pro léčení akutní horské nemoci.

1. Historie, vývoj, funkce, indikace a použití hyperbarické komory (H. Biedermann, Innsbruck, A)
2. Hranice a problémy při používání hyperbarické komory (W. Schaffert, Siegsdorf, D)
3. Panelová diskuse o hyperbarické komoře.

1. Používání léků při akutní horské nemoci (P. Bärtsch, Heidelberg, D)
2. Farmakoterapie výškových bolestí hlavy (M. Burtscher, Innsbruck, A)
3. Farmakoterapie výškového otoku plic (U. Gieseler, Speyer, D)
4. Panelová diskuse o farmakoterapii

1. Co se od expedičního lékaře očekává? (K. Pallasmann, Villach, A)
2. Návrh kritérií pro lékaře expedice a náplň jeho činnosti (F. Berghold, Kaprun, A)
3. Panelová diskuse o požadavcích na expedičního lékaře

V úvodu symposia profesor Flora vzpomenul na ”pionýrské” začátky horské a expediční medicíny, včetně profylaktických operací apendixu. Dnes jde nejen o vědu a výzkum, produkující nesmírné množství nových poznatků, ale především transformaci nových vědomostí do praxe, odstraňování nejistot při rozhodování a vyrovnávání se s kontroverzními lékařskými postupy.

Hyperbarická komora – pro a proti.

1. Historie, vývoj, funkce, indikace a použití hyperbarické komory (H. Biedermann, Innsbruck, A)

   Použití přetlakového vaku je vždy indikováno u těžkých případů akutní horské nemoci (AHN), vysokohorského plicního otoku (VPO) a vysokohorského mozkového otoku (VMO), dále v některých případech lehké AHN a při diagnostických rozpacích. Profylaktická aplikace nemá význam. Smyslem přenosného přetlakového vaku (PPV) není umožnit léčení ve výšce, nýbrž překlenout kritickou fázi AHN, připravit nemocného pro transport nebo sestup jakmile je objektivní podmínky (počasí, denní doba atd.) umožní resp. jakmile se pacient zotaví.

   Stručný postup: uložit nemocného do spacího pytle na matraci, do vaku, uzavřít zdrhovadla, připojit pumpu, rychle – během dvou minut napumpovat, pak 10–20 krát za minutu pumpovat, aby se odstraňoval CO₂. Ve vaku má nemocný kapesní nůž (pro nouzové vyproštění), výškoměr, láhev na moč, na pití, příp. pulsoměr, pulzní oxymetr. Při ukončení: odpojit pumpu, otevřít ventil, vypustit během 5–10 minut, otevřít zdrhovadla. Při otoku plic se zdůrazňuje šikmá poloha s hlavou uloženou výše (celý vak je v šikmé poloze). S výskytem dekompresních potíží a projevy toxicity kyslíku nutno počítat ve 0,3%.

   Kdy brát vak sebou? Především do míst, kde je nutno počítat s výškovou nemocí a odkud je obtížný sestup, zvláště pro větší skupiny.

2. Hranice a problémy při používání hyperbarické komory (W. Schaffert, Siegsdorf, D)

1. simulovaný sestup do výšky 2000–3000 m (tlak vzduchu 140–220 mbar),
2. zvýšení parciálního tlaku kyslíku, podíl O₂ se zvýší na 27-34%, odpovídá to přítoku kyslíku maskou 4 až 6 l/min mimo vak,
3. následně se zvyšují hodnoty PIO₂, PAO₂, PaO₂ a saturace tepenné krve kyslíkem (SaO₂),
4. snižuje se tlak v plicní tepně,
5. ustupují příznaky AHN (snižuje se skóre příznaků)
6. zachraňuje život nemocného při nemožnosti sestupu či transportu.

1. Akutní horská nemoc: bolest hlavy ustupuje za 10–60 minut (v průměru za 38 minut), nechutenství a nevolnost za 45-120 (65), stav omámení (zaujatosti) za 10-90 (38). Jestliže nemocný nesestoupí, vracejí se příznaky AHN po ukončení aplikace ve 30% případů za 2 až 6 hodin (rebound fenomén).
2. Výškový plicní otok: dušnost ustupuje za 10–60 minut (v průměru za 29 minut), zrychlený dech za 15–45 (28), kašel 60–120 (84 minut). Jestliže nemocný nesestoupí, vracejí se příznaky VPO po ukončení aplikace ve 30% případů za 3–10 hodin. Chrůpky na plicích lze zjistit i po 6 hodinách od ústupu potíží, i déle.
3. Výškový mozkový otok: vědomí se vyjasňuje za 15–120 minut (v průměru za 54 minut), schopnost jemné koordinace za 30–120 (70), těžká – na léky nereagující – bolest hlavy ustupuje za 10–60 (26). Jestliže nemocný nesestoupí, vracejí se příznaky VMO po ukončení aplikace ve 30% případů za 6–8 hodin. Porucha rovnováhy a chůze (ataxie) po léčení nemizí, trvá po 6 hodinách. Pro riziko pádu je nutné nemocného při sestupu jistit!

Nutnost zajistit eliminaci CO₂ z vaku znamená nutnost neustálého pumpování vzduchu do vaku (5–10–20 krát za minutu) a znemožňuje transport nemocného ve vaku. Při delší aplikaci je zapotřebí více osob, jejich pobyt ve výšce znamená i jejich ohrožení nedostatkem kyslíku.

1. Panelová diskuse o hyperbarické komoře.

G. Sturm (DAV SUMMIT CLUB) vyjádřil přesvědčení, že trekkingové výpravy a expedice mají mít PPV vždy sebou. Má k dispozici 50 vaků, které jsou v oběhu pro výpravy organizované DAV Summit Clubem, berou se místo kyslíku. Doporučil by jej každé organizované výpravě nad 4000 m.

Nejsou použitelná data z experimentálních studií, je nutné se řídit aktuálním stavem, situací, možnostmi transportu.

Případy úmrtí ve vaku jsou neobjasněné, pravděpodobně šlo o pozdě zahájené léčení, trombózy a embolie. Pravděpodobnější je ve skutečnosti formulace, že k úmrtí došlo i přes použití PPV a nikoli následkem použití vaku. I laik musí být schopen vést protokol o průběhu nemoci: tepová frekvence, dechová frekvence, teplota atd.

WENOLL systém je relativně komplikovaný. Je schválen pro leteckou přepravu. 1 litr poskytne 8 hodin 100% kyslíku.

Problematika farmakoterapie akutní horské nemoci

1. Používání léků při akutní horské nemoci (P. Bärtsch, Heidelberg, D)

Při zahájení podávání jakýchkoli léků při léčení AHN je nutno mít na paměti základní léčebný princip, kterým je přerušení výstupu – klid v dosažené výšce – sestup. Podává se kyslík nebo se nemocný uloží do přetlakového vaku. Z léků, podávaných při AHN jsou prokazatelně účinné zejména dva: dexametazon a acetazolamid.

DEXAMETAZON

Účinnost prokázalo 5 studií (Ferazzini 1984, Hacket 1988, Levine 1989 a další). Významně zvyšuje sycení krve kyslíkem (SaO₂, p? 0,01), vitální kapacitu plic (VC, p? 0,001), jednosekundovou VC (FEV1, p? 0,01), zlepšení skóre příznaků AHN, ustupuje i nevolnost a zvracení.

ACETAZOLAMID
Účinností se nevyrovná dexametazonu. Snižuje skóre příznaků AHN, avšak při dávce 1,5 g denně zhorší bolest hlavy u 29% nemocných. Jednotlivé studie používali různá dávkování: od 2x250 mg do 1,5 g v jedné dávce (Grissom 1992, Bradwell 1988). Maggiorini (Lake Louise Symposium 1995) srovnával oba léky. Ustupovaly příznaky AHN, zlepšilo se zásobení kyslíkem (PaO₂, AaDO₂), účinnost dexametazonu (4 mg) byla vyšší než acetazolamidu (250 mg).

ALMITRIN stimuluje chemoreceptory, zvyšuje se ventilace i PaO₂.

NIFEDIPIN
ve srovnání s placebem sníží tlak v plicnici, neovlivní však AaDO₂ ani skóre AHN (Hohenhaus 1994).

2. Farmakoterapie výškových bolestí hlavy (M. Burtscher, Innsbruck, A)

Výskyt bolestí hlavy udává Ward (1975) v 50% ve 3000 m a v 5000 m ve 100%. Příčinou je hypoxie, na vzniku se podílí zvýšení průtoku krve mozkem, diskutuje se o dilataci extracerebrálních tepen a otoku mozku.

Schéma vzniku bolestí hlavy ve výšce a možnosti ovlivnění
BB=betablokátory, DEX=dexametazon, NSAR=nesteroidní antirevmatika (např. acylpyrin, ibuprofen)

HYPOXIE–––––––––––? dilatace mozkových cév
        ? ? BB,DEX,NSAR                         ?

 Aktivace sympatiku–––––––––––? zvýšení průtoku–? dráždění––? BOLEST HLAVY

                                                    krve mozkem        citlivých
       ? ? DEX,NSAR                              ?                      zakončení

    syntéza                                
    prostaglandinů–––––––––––––? dilatace mozkových cév

Jsou tyto léčebné možnosti: klid a

1. kyslík (2-4 l/min) a/nebo
2. Ibuprofen 400–600 mg nebo Naproxen 550 mg, event. s metoclopropamidem nebo
3. Diamox (acetazolamid) 125–250 mg + aspirin (Acylpyrin) 320–500 mg nebo
   Diamox (acetazolamid) 125–250 mg + dexametazon 4 mg.

1. aspirin (Acylpyrin) 320–500 mg podaný v klidu, dvakrát po sobě s odstupem 4 hodin nebo Ibuprofen
2. Diamox (acetazolamid) 125 mg během výstupu 2 krát denně, lze přidat Acylpyrin a/nebo dexametazon.
3. Farmakoterapie výškového otoku plic (U. Gieseler, Speyer, D)

Výskyt výškového plicního otoku (VPO) v Alpách se udává až ve 14% v 4559 m (Hochstrasser). Rizikovými faktory vzniku jsou předchozí výskyt VPO, nízká ventilační reakce na hypoxii, příliš rychlý výstup do výšky, dýchání proti odporu, klimatické faktory (vítr a chlad). Projevuje se především náhlým poklesem výkonnosti a suchým kašlem. Zajímavá je statistika výskytu VPO u 150 lyžařů v Coloradu (Hultgren, 1996). Dušnost se vyskytla v 77% případů, kašel 69%, slabost 25% (poměrně řídký výskyt lze vysvětlit faktem, že šlo o lyžaře s menší fyzickou zátěží), bolest hlavy v 53% atd.

Diagnóza je založena na výskytu jemných chrůpků na plicích. V patofyziologii vzniku VPO se uplatňují vaskulární a zánětlivé příčiny a mechanismy. Diferenciálně diagnosticky je nutné odlišit: fyziologickou dušnost, noční apnoi. Kardiální otok, plicní embolii, pneumonii, astma, intoxikaci oxidem uhelnatým (vaření ve stanu), oxidem uhličitým (neprodyšný stan), pneumotorax (po záchvatech kašle), neurogenní otok, otok vyvolaný drogami (heroin, kokain), alergické polékové astma (acylpyrin).

Na RTG lze zjistit VPO dříve než poslechově (intersticiální otok nemá poslechový nález).

Prevence VPO: pomalý výstup, nepřespávat v nejvyšší dosažené výšce, profylaktické podávání nifedipinu při pozitivní anamnéze (předchozí výskyt), vyvarovat se dýchání proti odporu (při snaze zvýšit tlak kyslíku v plicích.

Hacket a Levine (Int J Sports Med, 1992, Nr. 13) zjistili, že při snižování tlaku v plicnici a pulmonální vaskulární resistence je nejúčinnější fentolamin s kyslíkem.

V léčení VPO má kromě kyslíku, sestupu a přetlakového vaku největší význam nifedipin. Při použití neretardované formy se může v 1% vyskytnout dramatický pokles krevního tlaku, zejména při stávající dehydrataci a hypovolémii a vyčerpání. Vysvětlením může být skutečnost, že v těchto případech vystupňované stressové reakce a maximální aktivací sympatiku již organismus nemá rezervy. Pro neretardovanou formu mluví rychlý účinek a někdy udávaná možnost podat jej i v případě bezvědomí pod jazyk. Firemní údaje o vstřebávání Adalatu ústní sliznicí však vylučují dosažení účinné hladiny, ve 30. minutě se jen blíží účinné hladině, pak velmi rychle klesá.

1. Panelová diskuse o farmakoterapii

Karl Pallasman připomenul historii léčení výškového plicního otoku (VPO), kdy byl kromě kyslíku k disposici jen dnes zcela zavrhované diuretikum furosemid (Lasix), dnes jsou pro akutní případy formulována jasná doporučení. Diskutovalo se o lékové profylaxi bolestí hlavy, tendenci dnešního člověka maximálně si situaci ulehčit, tak aby strávil svou krátkou a drahou dovolenou ”v pohodě”. Proti tomu stojí otázky etiky, dopingu, výkonu ”by fair means”. Walter Treibel má dobré osobní zkušenosti s malými dávkami acetazolamidu v nové výšce (62,5 mg, ale není to pak placebový efekt), cítí se lépe, doporučuje i malé dávky Ibuprofenu. Pochopitelně se vyskytují po acylpyrinu a antirevmaticích vředy zažívacího ústrojí, to všichni vědí. U osob s předchozím VPO je jednoznačně indikováno profylaktické podávání nifedipinu.

G. Sturm (DAV SUMMIT CLUB) byl ”šíleně”(!) překvapen, že sami lékaři snad chtějí zkracovat aklimatizaci podáváním léků. Bylo zdůrazněno, že přenášky měly vyprovokovat tuto diskusi, aby bylo jasně řečeno, že ve skutečnosti lékaři jsou zásadně proti lékové profylaxi jako takové, paušálně podávané, široce a nekontrolovaně používané – realita je, že mnoho osob užívá léky. Je nutné odlišit kvalifikovanou individuální konsultaci od ”klasického” dopingu.

Paul Bärtsch zdůraznil nevhodnost přidávat acetazolamid při léčení VPO a nutnost používat výhradně retardované nifedipinové přípravky.

1. Co se od expedičního lékaře očekává? (K. Pallasmann, Villach, A)

   Autor přednesl své 25 leté zkušenosti expedičního lékaře. Nebyly vědomosti, zkušenosti, doporučení. Jediný lék u plicního otoku byl Lasix. Běžně se vyskytovala dehydratace. Konfrontace se zdravotními problémy domácího obyvatelstva. Nutnost studia tropické medicíny.

2. Návrh kritérií pro lékaře expedice a náplň jeho činnosti (F. Berghold, Kaprun, A)

   Na otázku, zda výprava lékaře potřebuje, odpoví organizátor v naprosté většině případů: ”ano, ale nesmí to nic stát”. Účastníci od lékaře očekávají (západo)evropský standard lékařské péče, vybavení pro všechny situace, ušetření vlastních starostí, vlastní lékárny, péči zdarma 24 hodin denně.

   Pro nutnost přítomnosti lékaře mluví vysoké riziko onemocnění: při trekingu je nemocnost 0,1% a riziko úmrtí 0,01%, na expedici onemocní 25% a 3% účastníků umírají! Infrastruktura místního zdravotnictví a organizace záchrany je nedostatečná, dle některých zkušeností se dokonce zhoršuje.

   Může vyškolený laik nahradit lékaře? Je riziko chybné diagnózy, nebezpečí vedlejších účinků podávaných léků a komplikací.

   Postavení lékaře v rámci výpravy: sleva na poplatku (10–30–100%?), cena lékařského vybavení a léků, pojištění lékařského vybavení, pojištění lékaře, pojištění činnosti lékaře, otázka honoráře za léčení. Dnešní situace: vedoucí, vůdce, Šerpové mají vše zdarma, případně jsou ještě placení, ale lékař si musí vše platit a nesmí zapříčinit další výdaje.

   Lékařské zabezpečení trekingu: všeobecné lékařství, výšková medicína, praktická, sportovní, akutní, tropická a cestovní.

   Lékařské zabezpečení expedice: lékař musí být schopen bez pomoci vystoupit do nejvyššího tábora, musí být trénován v záchranné technice, znalosti výše uvedených oborů a traumatologie. Konfrontace vlastních ambicí na výstup a povinnosti pomoci u lékaře účastníka. Náplň činnosti lze rozdělit do období přípravy, pochodu, pobytu v základním táboře a při výstupu. Nutno vést dokumentaci. Nesmí onemocnět.

   Návrh ”katalogu kritérií” pro požadavky a úkoly lékaře expedice včetně smlouvy mezi lékaře a expedicí byly vypracovány a publikovány již dříve. (Viz Bulletiny Lékařské komise).

3. Panelová diskuse o požadavcích na expedičního lékaře

Edi Kolbmüller (Linec) se vyslovil proti absolutní reglementaci a na první místo klade vlastní plánovaní výpravy. Lékař léčí až když se něco stane. Je samozřejmé, že nelze nařizovat, je však třeba stanovit rámcové podmínky pro lékaře, jakož i doporučení a směrnice (”Richtlinien”).

G. Sturm uvedl, že na jeho výpravách lékař slevu má, jestliže jede jako účastník a léčení účastníků ovlivní jeho program, nahradí mu náklady, lékař je pojištěn v rámci expedice. Doporučuje zřizování lékařských stanic v základních táborech, kde je více expedic. Prezentovány odlišné osobní zkušenosti s řešením kritických situací v himalájských podmínkách (Berghold versus Sturm).

MUDr. Ivan Rotman, MUDr. Vít Švancara, 1998 – 1999

Stabilní přetlakovou (hyperbarickou) komoru používají k léčení akutní horské nemoci armády v indických, nepálských, tibetských a čínských velehorách již po delší dobu. Od roku 1988 existuje přenosná přetlaková komora (PPK), vynález Dr. Igora Gamowa z Colorada. Zařízení tvoří odolný, cylindrický polyamidový vak o délce něco přes dva metry a průměru 65 cm. Podobný vak byl vyvinut i ve Francii (Certec).

Podstata funkce a princip použití hyperbarického nafukovacího záchranného vaku pro nejtěžší výškové adaptační poruchy - formy horské nemoci (vysokohorský otok plic a mozku) je překvapivě jednoduchý a velmi účinný. Nemocný je uložen do vaku, který se vzduchotěsně uzavře a ruční pumpičkou se tlak ve vaku zvýší, v závislosti na aktuální nadmořské výšce, až na hodnotu odpovídající výšce 1200 až 3950 m (při přetlaku ve vaku značky Certec 220 mb, tj. 22 kPa). Fyziologicky se tak dosáhne "sestupu". Pacient je ponechán ve vaku 1 až 2 hodiny.

Jelikož se stoupající nadmořskou výškou tlak vzduchu klesá exponenciálně, je účinek simulovaného sestupu tím výraznější, čím vyšší je nadmořská výška, ve které je vak použit. Podíl O₂ se zvýší na 27-34%, odpovídá to přítoku kyslíku maskou 4 až 6 l/min mimo vak Navíc se snižuje tlak v plicní tepně,

Četné popisy jednotlivých případů uvádějí, že již při krátkodobém léčebném pobytu v přetlakovém vaku (účinek by se měl dostavit do 90 minut) dochází k rychlému ústupu příznaků akutní horské nemoci, a to především otoku plic a otoku mozku. Pozitivní účinek je však časově omezen a v žádném případě nenahradí rychlý transport nemocného do nižší polohy.

Indikace použití přetlakového vaku

Jako přístroj pro překlenutí nouzových stavů při výškovém otoku plic a mozku je vhodné nasazení PPK ve zvláště kritických místech: horské chaty ve vysoké nadmořské výšce, stanice lanovek, možná v základním táboře velké a střední expedice. Zatím sporné může být rutinní vybavení trekingových nebo malých výprav, v případě pochybností či nejasností je třeba se rozhodnout pro vybavení kyslíkovými přístroji.

Účinek léčení v PPV na příznaky výškových poruch

Akutní horská nemoc:

bolest hlavy ustupuje za 10–60 minut (v průměru za 38 minut), nechutenství a nevolnost za 45-120 (65), stav omámení (zaujatosti) za 10-90 (38). Jestliže nemocný nesestoupí, vracejí se příznaky AHN po ukončení aplikace ve 30% případů za 2–6 hodin (rebound fenomén)

Výškový plicní otok:

dušnost ustupuje za 10–60 minut (v průměru za 29 minut), zrychlený dech za 15–45 (28), kašel 60–120 (84). Jestliže nemocný nesestoupí, vracejí se příznaky VPO po ukončení aplikace ve 30% případů za 3–10 hodin. Chrůpky na plicích lze zjistit i po 6 hodinách od ústupu potíží, i déle.

Výškový mozkový otok:

Minimální doporučené doby léčení v PPV: AHN 2 hodiny, VPO 4, VMO 6 hodin, pak sestup nejméně do výšky, ve které nebyly potíže.

1. případy kdy nemocný spontánně nedýchá (relativní?!) a je nutná umělá plicní ventilace
2. kóma bez intubace
3. dramatické zhoršení zdravotního stavu během léčení.

1. pacient vymočil a vyprázdnil,
2. je nutné vyloučit neprůchodnost Eustachovy trubice mezi středním uchem a nosohltanem, která může být způsobena zahleněním sliznic (ucpání hlenem) při nachlazení.

Pacient se nadechne, zavře ústa, stiskne si nosní dírky a snaží se vydechnout proti odporu, aby vyrovnal tlak ve středouší. Jestliže při tomto manévru cítí tlak na bubínek, jsou Eustachovy trubice průchodné a lze zahájit léčení v PPK.

Při otoku sliznic pacient tlak na bubínky necítí a není možné aktivně vyrovnávat tlak ve středoušní dutině. V tomto případě je nutno aplikovat nosní kapky s dekongescentním účinkem (např. NASIVIN) a léčení v PPK lze zahájit, až se dosáhne schopnosti tlak vyrovnávat. Nosní kapky si pacient ponechá ve vaku, aby je v případě potřeby mohl opět použít.

Přetlakový vak se rozloží, pokud je jen trochu možné, na rovině na podložce (karimatce apod.), aby se zabránilo jeho poškození ostrými hranami a do vaku se vloží druhá podložka a spací pytel.

Vak musí být ve stínu, neboť na slunci teplota ve vaku rychle stoupne na nesnesitelnou míru.

Pacient se uloží do spacího pytle v PPK, hlavu má na podložce v oblasti okna, přes které se udržuje optický a zvukový kontakt. Během nafukování vaku pacient polyká. Během celé doby léčení je nutné na pacienta mluvit, uklidňovat ho a přesvědčovat se, zda je při vědomí. Pokud je pacient v bezvědomí, kontroluje se dýchání sledováním dýchacích pohybů hrudníku. Komora se uzavře zdrhovadlem až na doraz, připojí se pumpa a otevře se ventil.

Zlepšení zdravotního stavu a zvýšení okysličování krve lze odčítat pomocí pulsního oxymetru. Firma Chinook (viz níže) dodává přenosný oxymetr (Nonin ultra-portable pulse oximeter).

Vlhká vnitřní stěna se po použití vaku vysuší.

Ihned se zahájí nebo pokračuje v transportu dolů, pokud to není vyloučeno, neboť zlepšení stavu pacienta bývá jen přechodné. Je třeba se vyhnout dalším výstupům do výšky, pokud nejsou nevyhnutelné.

Výhody a nevýhody používání přenosné hyperbarické komory

1. Možnost zahájit léčení na místě v situaci nouze, kdy není bezprostředně proveditelný transport dolů.
2. Přinejmenším přechodné, často dramatické zlepšení stavu pacienta na 1–6 hodin.
3. Zlepšení stavu pacienta umožní život zachraňující transport.
4. Léčení v PPK lze opakovat, v zásadě není možnost použití omezena, pro otok plic se za optimální považuje celková doba léčení 2–4 hodiny, pro mozkový otok
   4–6 hodin.
5. Chrání pacienta před větrem a chladem.
6. Relativně nízká hmotnost a přenosnost tohoto zařízení.
7. Ve srovnání s kyslíkovou láhví je účinnost nepoškozeného vaku trvalá! Přesto se doporučuje brát sebou i kyslíkové láhve, přestože je jejich transport omezen (výjimkou je systém Wenoll).
8. Po zaškolení může léčení provádět i laik!

Vybavení přetlakovým vakem se přinejmenším na komerčních výpravách považuje za určitou právní záruku, i když dosud právní úprava neexistuje. Není jasné, zda o standardní tj. povinné vybavení s právními důsledky. Z právního hlediska je PPV rovnocenný s dostatečným množstvím umělého kyslíku. Odpovídá podávání kyslíku maskou s průtokem 2–4 l/min. Kyslík však dojde, ale vak se může porouchat.

1. Lze používat jen po zaškolení (demonstrace, nácvik).
2. Není dlouhodobý léčebný efekt.
3. Nelze použít jako jediný způsob léčení.
4. Není použitelný jako náhrada, zlepšení či urychlení aklimatizace.
5. Nenahrazuje transport (nesmí neodůvodněně oddálit sestup).
6. Léčení může selhat, může dojít i k úmrtí. Pokud léčení v PPV selhává je nutné pátrat po příčině selhání: pozdní zahájení léčení, podchlazení, komplikace (plicní embolie, zápal plic, astma, myokarditis, srdeční infarkt, otrava CO). Případy úmrtí ve vaku jsou neobjasněné, pravděpodobně šlo o pozdě zahájené léčení, trombózy a embolie. Pravděpodobnější je ve skutečnosti formulace, že k úmrtí došlo i přes použití PPV a nikoli následkem použití vaku. I laik musí být schopen vést protokol o průběhu nemoci: tepová frekvence, dechová frekvence, teplota atd.
7. Zhoršení po ukončení léčení je pravděpodobné (rebound-effect).
8. Odstraňování oxidu uhličitého je nedostatečné (avšak lehké zvýšení koncentrace CO₂ nemusí být neprospěšné, stimuluje dýchání?!, pozn. IR)
9. Ve výškových táborech zpravidla není k disposici. Nutno uvážit, že při nasazení PPK v extrémní výšce by Nutnost zajistit eliminaci CO₂ z vaku znamená nutnost neustálého pumpování vzduchu do vaku (5–10–20 krát za minutu a znemožňuje transport nemocného ve vaku. Při delší aplikaci je zapotřebí více osob, jejich pobyt ve výšce znamená i jejich ohrožení nedostatkem kyslíku. byli sami zachránci ohroženi akutní horskou nemocí.
10. Nepřetržitá obsluha (pumpování) je zvláště v extrémní výšce velmi namáhavá.
11. Zprostředkuje klamný pocit bezpečnosti, podobně jako možnost telefonického spojení přes satelit.

Z pohledu velehorské medicíny lze v zásadě konstatovat, že v konkrétním případě může použití PPK zachránit život nemocného s akutní horskou nemocí (otokem plic nebo mozku). Představa, že vybavením PPK se horolezectví v extrémních výškách stane bezpečnějším, však zůstává iluzí. Spíše se ukazuje, jak již dokládají některé případy, že ambiciózní aspiranti na dosažení vrcholu považují PPK za další nebezpečné alibi, kterým zdůvodňují nebo omlouvají své chování, odporující rozumu a zásadám správné taktiky postupu do výšky (tzv. kompenzace rizika).

GAMOW BAG

GAMOWův vak je originální vynález Dr. Igora Gamowa, který se vyrábí v USA. Pracuje s přetlakem 104 torr. Obsluhuje se nožní pumpou, má hmotnost přibližně 7-8 kg, cena je přibližně US $ 2500 a clo. Lze si jej pronajmout na kontaktní adrese: CHINOOK MEDICAL GEAR Inc., P.O.Box 3300, 725 Chambers Ave. # 12, Eagle, Colorado 81631, USA, USA: 800-766-1365, Tel: +1-970-328-2100, Fax: +1-970-328-4404. E-mail: chinook@vail.net.

CERTEC CAISSON

Původní verze vaku CERTEC z roku 1989 je oranžové barvy. Vak byl inovován, barvy jsou nyní žlutá a modrá. Komoru tvoří vnitřní a vnější vak, čímž je dosaženo větší mechanické odolnosti a lepší vzduchotěsnosti. Přístup do vaku je snazší. Ventily jsou z bezpečnostních důvodů zdvojeny. Obsluhuje se ruční pumpou (3.7 litru na jeden pumpovací cyklus), k udržení přijatelné koncentrace CO₂ stačí 4 cykly za minutu. Je o něco lehčí, s hustilkou 4.2 (5,6) kg, délka 2.2 m a průměr 65 cm, cena přibližně 12000 FFr, US $ 2300. Lze v něm dosáhnout tlaku 220 mb (165 torr), tzn. ”sestup” o 800 m větší než v ”Gamowu”. Umožňuje nezbytné sledování pacienta a podávání kyslíku i v průběhu transportu. Kontaktní adresa: Societé CERTEC, Sourcieux Le Mines, F-69210 L’ARBRESLE, tel: +33-4-74 70 39 82. Fax: +33-4-74 70 37 66.

Firma dodává videokazetu pro nácvik používání vaku.

PORTABLE ALTITUDE CHAMBER

Přenosná výšková komora Dr. Jima Duffa je dobrou alternativou Gamovowa vaku, má přibližně stejnou hmotnost. Tvar se podobá více mumii, kolem hlavy a ramenou je více prostoru, zdrhovací uzávěr je na rozdíl od GAMOWa a CERTECu u hlavy a s pacientem v bezvědomí lze lépe manipulovat!. V současné době je komora v provozu na klinice v Pheriche. Cena podstatně nižší (lze i zapůjčit): US $ 1000 plus doprava: Keith Bartlett, C.E. Bartlett Pty. Ltd. (Australia). Tel: +61-5339-3103. Fax: +61-5338-1241. E-mail: geoff@bartlett.net.au, URL je http://www.bartlett.net.au

Systém HELP je nový, slibný a podstatně odlehčený dvoustěnný prototyp Gamowa vaku, z levnějšího a lépe opravovatelného materiálu. Vnitřní vak řeší odstraňování CO₂, pacient vydechuje do prostoru mezi stěnami. Dopumpovávat je třeba jen každý 15-20 minut! Nemá zdrhovadlo, které je nejchoulostivějším místem komor. Cena by byla asi poloviční, avšak ukončení vývoje a výroba jsou bohužel zatím v nedohlednu.

NÁCVIK POUŽÍVÁNÍ VAKU V NÍŽINĚ

Kyslík je nutný k léčení těžké akutní horské nemoci (AHN), vysokohorského otoku plic (VOP) a mozku (VOM)

Přístroje s pevným kyslíkem (Festsauerstoffgeräte), tzv. kyslíkové patrony mají jen malý obsah a nekontrolovatelný průtok a nehodí se jako zásoba kyslíku, snad jen pro případ nouze mohou být umístěny ve výškových táborech, neboť jak dokazuje praxe, potřebný kyslík ani přetlakový vak zpravidla nikdy nejsou tam, kde jsou zapotřebí. Je možné si vzít z domova naplněnou kyslíkovou láhev nebo si v cílové zemi kyslík vypůjčit. V prvním případě jsme technicky nezávislí a můžeme spoléhat na spolehlivost. Ale v případě leteckého transportu to bude drahé a problematické, neboť transport tlakových kyslíkových láhví v osobních letadlech je s výjimkou speciální kyslíkové sady pro potápěčské nehody (WENOLL SYSTEM) celosvětově zakázán.

Vzhledem výše uvedeným problémům a rizikům při aklimatizaci se má kyslík z tlakových láhví používat výhradně v případě nehody, a nikoliv jako prevence nebo jako pomoc při výstupu.

Systém WENOLL

Zatímco běžné systémy dosahují nejvýše 30–40% koncentrace vdechovaného kyslíku, a zřídka jen déle než 20 minut, umožňuje systém Wenoll dlouhodobé podávání neředěného kyslíku. Dvoulitrová láhev (tlak v láhvi je 200 bar) stačí až na 8 hodin (po 4 hodinách je nutné vyměnit absorbér CO₂). Krátkodobě lze docílit průtoku až 30 l/min k rychlému okysličení a naplnění dýchacího vaku.

Z hygienických a cenových důvodů se počítá s jednorázovým použitím. Existuje průtokový ventil WS 100 pevně nastavený na 1,3 l/min a regulovatelné ventily v rozsahu 0 až 20 l/min (WS 200 a WS 300).

Zvláštní ventil a další vybavení umožňují následující způsoby aplikace:

Šetří teplo, neboť v uzavřeném oběhu není prakticky třeba, aby se vzduch v dýchacích cestách znovu ohříval, což má význam při častém podchlazení pacientů. Existuje možnost použití i v přetlakovém vaku.

Hmotnost kufru s láhví 9,3 kg, cena (bez DPH) kompletu W S100 je DM 1160,-, WS 300 1380,- DM. Výukové fólie za DM 180.

Ventil PEEP

Positivní tlak na konci výdechu docílíme zařazením speciálního PEEP ventilu (positiv-end-expiratory-pressure, positivní tlak na konci výdechu) do výdechové části. Vede ke krátkodobému zlepšení zásobení kyslíkem pacientů s vysokohorským otokem plic (VOP), pravděpodobně otevřením neventilovaných (atelektatických) oblastí, stejně jako zlepšením výměny plynů. Již desetiminutové dýchání proti positivnímu tlaku na konci výdechu o hodnotě 5–10 cm H2O vede ke zlepšení sycení krve kyslíkem (SaO2) o 10–20%

Poznámka překladatele: výklad efektu PEEP je nepřesný, vyžadoval by obsáhlejší pojednání. Použití PEEP u spontánně dýchajících pacientů není zcela jednoznačně přijímáno.

Nevýhody: delší dýchání proti PEEP je namáhavé a použití vyšších PEEP tlaků je riskantní (barotrauma, snížení žilního návratu a srdečního výdeje, krvácení do sítnice). V jednom případě delšího použití PEEP bylo pozorováno rozvinutí vysokohorského otoku plic, v jiném vyvolání pneumotoraxu.

Krátkodobé, intermitentní používání tohoto prostředku překlenujícího dobu, než je k disposici kyslík, přetlakový vak, umožněn sestup či transport, může přesto zlepšit sycení kyslíkem při VOP.

Pacient přitom normálně nadechuje a jeho výdech je zbržděn PEEP ventilem, tím dosažené lehké zvýšení tlaku má vést ke zvětšení plicního objemu mezi fázemi dýchání. Existují již positivní zkušenosti. Maska s ventilem je snadno použitelná a stojí tč. asi 48 US $. Lze ji objednat na stejné adrese jako GAMOW BAG.

Jiné přetlakové dýchání: maska EPAP, VPPB, PLB

Zvýšení expiračního tlaku je možné při troše cviku provést u pacienta který ještě spolupracuje také bez ventilu. K tomu se používají tři metody:

1. pacient vydechuje pouze ústy (případně si ucpe nos), výdech je prováděn pomalu přes téměř uzavřené rty,
2. VPPB (voluntary-positive-pressure-breathing) – vůlí ovládané positivní tlakové dýchání: 3 sekundy nádech, na 3 sekundy vzduch zadržet, 4 sekundy výdech; potom 2 minuty normální dýchání,
3. PLB (pushed-lip-breathing) 3 sekundy nádech, 7 sekund výdech se sevřenými rty.

1. Sestup nebo transport
2. Kyslík a léky
3. Léčení v přetlakovém vaku

Kombinované léčení v nejasných těžkých případech AHN jako příprava pro transport: Dexamethason + Nifedipin + kyslík nebo léčení v přetlakovém vaku. V tomto případě se nedoporučuje přidávat acetazolamid.

ZÁKLADY HORSKÉ MEDICÍNY

	Základy horské medicíny Připravovaná webová stránka  Základy horské medicíny poskytují aktuální medicínské informace o prevenci, obrazu a léčení výškové nemoci, jakož i ostatních zdravotních problémech postihujících návštěvníky vysokých hor. Informace jsou určeny pro lékaře laiky.
	AKUTNÍ HORSKÁ NEMOC	ZDRAVÍ CESTOVATELE
	Co je akutní horská nemoc?	Cestovní průjem
	Lékařský průvodce základy horské medicíny	Čištění vody
	Kritéria AHN a výškových otoků mozku a plic
	Dotazník pro AHN	DALŠÍ ČÁSTI STRÁNKY
	Přetlakové léčení AHN	SE PŘIPRAVUJÍ
	Kasuistiky (popisy případů)
	Zprávy lékařů expedic
	Hledají se dobrovolníci pro výzkum
Copyright© Thomas E. Dietz, MD Emergency & Wilderness Medicine			Originální URL: http://www.gorge.net/hamg/ Aktualizováno ……

Překlad se svolením autora: Pavel Kopáček a MUDr. Ivan Rotman, rotman@space.cz, 24.4.99

ZÁKLADNÍ INFORMACE O VÝŠKOVÉ NEMOCI

Tato informace je specificky určená jako vzdělávací materiál. Není pojata ani ji nelze chápat jako lékařskou radu. Měli byste se poradit se svým lékařem o svém zdravotním stavu a veškerých možných zdravotních problémech. Zejména předtím, než začnete užívat jakékoli léky.

Normální aklimatizace

Co je to velká nadmořská výška? Konvenční ”formální” lékařské definice jsou:

• Vysoká výška: 1500 – 3500 m
• Velmi vysoká výška: 3500 – 5500 m
• Extrémní výška: nad 5500 m

• Hyperventilace (rychlé a prohloubené dýchání)
• Pocit nedostatku kyslíku při námaze
• Zvýšené močení
• Změna rytmu dýchání během noci
• Časté noční probouzení
• Zvláštní sny

Při výstupu atmosférou se snižuje barometrický tlak (i když vzduch stále obsahuje 21% kyslíku) a každý nádech obsahuje stále méně molekul kyslíku. Člověk proto musí pro přijetí kyslíku vynaložit více energie, zejména rychlejším dýcháním. Tento fakt se projevuje zejména při námaze, například při chůzi do kopce. Tohle je normální stav, dokud pocit nedostatku kyslíku rychle mizí při odpočinku.

Bohužel však dochází k tomu, že schopnost krve absorbovat a přenášet kyslík se s klesajícím množstvím kyslíku stále snižuje. To znamená, že ať dýchá člověk rychle jak chce, ve velkých výškách není možné udržet normální hladinu kyslíku v krvi.

V průběhu aklimatizace probíhají v látkové přeměně a rovnováze tekutin dramatické změny. Řídící osmotické centrum, které zjišťuje ”koncentraci” krve se nastavuje na koncentrovanější úroveň. Výsledkem je výšková diuréza, při které se ledviny zbavují tekutin. Důvod tohoto nastavení není znám, ale dochází ke zvýšení hematokritu a zřejmě k určitému zlepšení schopnosti krve přenášet kyslík. Můžete očekávat, že půjdete během noci několikrát močit, což je ve výšce běžné. Pokud ne, může to být proto, že jste dehydratováni, nebo aklimatizace neprobíhá správně.

Trvalá hyperventilace má za následek výrazné snížení hladiny oxidu uhličitého (běžného produktu metabolismu) v krvi. Přítomnost oxidu uhličitého v krvi dává mozku signál k dýchání (nedostatek kyslíku je mnohem slabším signálem, je "konečnou bezpečnostní pojistkou"). Dokud jste vzhůru, dýchat nezapomenete, ale v noci se v důsledku zpožděné komunikace těchto dvou ”dechových center” v mozku vytvoří zvláštní rytmus dýchání. Periodické dýchání sestává z cyklů normálního dýchání, zadržování dechu a zrychleného dýchání. Zadržování dechu může trvat 10-15 sekund. Toto nesouvisí s AMS. S aklimatizací se může zlepšit, ale většinou nezmizí až do sestupu. Periodické dýchání může u trekařů vyvolat pocity nejistoty:

• pokud se probudí během fáze zadržování dechu a uvědomuje si, že přestal dýchat
• pokud se probudí v hyperventilační fázi po zadržení dechu a má strach, že nemůže dýchat a má HAPE
• pokud se probudí a zjistí, že jeho soused přestal dýchat.

Ve všech těchto případech se během momentu dýchání vrací do normálu. Pokud působí periodické dýchání obtíže, může pomoci acetazolamid.

Akutní výšková nemoc

Když aklimatizace výrazně zaostává za výstupem, objevují se různé symptomy.

Akutní výšková nemoc (AMS, AHN) je důsledkem nepřizpůsobení organismu hypoxickému prostředí v dané výšce.

Kdo může dostat AHN? Každý, kdo se pohybuje ve vyšší nadmořské výšce. Většinou je přímo závislá na rychlosti výstupu. Výskyt může být vyšší v mladším věku, což je však jen nevýznamný poznatek a AHN nelze klinicky předvídat, ani neexistuje naprosti spolehlivý způsob, jak zjistit, kdo má větší pravděpodobnost onemocnět. Z čehož vyplývá:

Základní zlaté pravidlo

Toto pravidlo neporušujte! AHN může dostat každý, bez ohledu na věk, pohlaví, fyzickou kondici nebo předchozí zkušenosti s výškou. Budete-li vědět co dělat, můžete se vyhnout jejím vážným a život ohrožujícím formám.

I. Zlaté pravidlo

Jak poznat AHN?

• nechutenství, nauzea, zvracení
• únava nebo slabost
• malátnost
• nespavost
• nejistota
• vrávoravá chůze

Je pozoruhodné, kolik osob se chybně domnívá, že bolesti hlavy ve větší výšce jsou ”normální”, když se jedná o AHN. Buďte si ochotni připustit, že máte výškovou chorobu.

Jak se vyhnout AHN?

Dalším důležitým faktorem je zabránit dehydrataci a ve výškách nad 3000 m pít denně
2–3 litry tekutin.

Co dělat, pokud máte AHN?

Tisíckrát zdůrazňujeme: NEVYSTUPUJTE VÝŠE!

Porušení tohoto pravidla již způsobilo hodně smutku.

II. Zlaté pravidlo

S příznaky AHN nikdy nepokračujte ve výstupu.

Váš stav se zhorší a můžete zemřít. To je velmi důležité – i denní pochod výše představuje velké riziko. V každém z mnoha případů výškového otoku mozku (VOM), které jsem léčil, bylo toto pravidlo porušeno. Zůstaňte ve stejné výšce, dokud symptomy zcela nezmizí. Když se tak stane, jste aklimatizovaní a můžete pokračovat ve výstupu. Vždy je vhodné sestoupit, rychleji se vám udělá lépe.

Vysokohorský otok mozku(VOM, HACE)

Základním příznakem VOM je porucha myšlení. Může se objevit zmatenost, změny chování či letargie. Nejjednodušeji se však zřejmě pozná charakteristická ztráta koordinace zvaná ataxie. Jedná se o vrávoravou chůzi, charakteristickou pro velmi opilého člověka.

Pro zjištění abnormálního způsobu chůze přimějte nemocnou osobu jít podél rovné čáry. Buďte fair: test proveďte na rovném povrchu, osobě sejměte ruksak a těžké boty. Na zemi naznačte rovnou čáru nebo za ni považujte prasklinu v podlaze čajovny. Osobu požádejte, aby šla podél této čáry a kladla nohu bezprostředně před druhou – tak aby pata nohy vpředu byla těsně před špičkou nohy druhé. Test si vyzkoušejte sami. Měli byste být schopni jít bez obtíží. Pokud má zkoumaná osoba problémy držet se čáry (jako by kráčela po visutém laně), neudrží se na ni nebo padá, zkouškou neprojde – předpokládáme, že má VOM.

Léčbou je okamžitý sestup. Je to velmi naléhavé a nepočká do rána (bohužel se VOM často projevuje právě v noci). Prodlení může být smrtelné. Ve chvíli, kdy toto zjistíme, je čas shánět světla, pomocníky, nosiče a další věci nutné pro okamžitý sestup postiženého. Jak daleko sestoupit? Nejméně na výšku, kde se osoba probudila bez symptomů AHN. Vezmeme-li v úvahu, že ve většině případů VOM postihne osobu, která s příznaky AHN pokračovala ve výstupu, jedná se zřejmě o výšku, kde osoba spala dvě noci předtím. Pokud si nejste jisti, začněte u 500-1000 m.

Lidé postižení VOM obvykle přežijí, pokud sestoupí včas a o dost níž, většinou bez trvalých následků na zdraví. Vrávoravá chůze může přetrvat celé dny po sestupu. Pokud je osoba plně uzdravená bez příznaků, lze připustit opatrný návrat do větší výšky.

Vysokohorský otok plic (VOP, VOP)

Další vážnou formou výškové choroby je vysokohorský (výškový) plicní otok (VOP), neboli tekutina v plicích (přesněji v plicních sklípcích). Často se vyskytuje jako součást AHN, ale onemocnění spolu zřejmě nesouvisejí a klasické příznaky AHN nemusí být přítomny.

Příznaky VOP jsou z následující:

• extrémní únava
• osoba nemůže v klidu popadnout dech
• kašel, s možností výskytu zpěněného nebo růžového sputa
• bublavé nebo chrčivé dýchání
• sevření, tlak či "zahlcení" v prsou
• modré či šedé rty nebo nehty

Léčba VOP je stejná jako u VOM – okamžitý sestup. Stejně jako u VOM nesnese odklad, prodlení může být smrtelné. Stejná pravidla platí i pro výšku sestupu – na výšku, kde se postižený cítil po probuzení dobře.

Sestup s VOM komplikuje zmatenost a vrávorání postiženého, sestup s VOP komplikuje extrémní únava a zřejmě také zmatení (způsobené neschopností dostatečně okysličit mozek). VOP se často vyskytuje v noci a s námahou se může zhoršit.

VOP při sestupu rychle ustupuje a pro úplné zotavení často postačí i jeden nebo dva dny. Stejně jako u AHN je po úplném zmizení příznaků možné uvažovat o dalším výstupu.

III. Zlaté pravidlo

Pokud se vám dělá hůře, okamžitě sestupte.

NEČEKEJTE DO RÁNA.
Okamžitě sestupte na výšku, kde jste se naposledy cítili po probuzení dobře

IV. Zlaté pravidlo

Nikdy nenechávejte osobu s AHN o samotě.

Osobám s AHN se může přitížit, mohou potřebovat pomoc při sestupu nebo nepoznají, že se jejich stav zhoršuje.

Čeho se vyvarovat

• alkohol
• prášky na spaní (ve výšce užívat pro tyto účely acetazolamid)
• přípravky proti bolesti podávané jinak než ve velmi malých dávkách

Rizikovým faktorem u AHN je také dehydratace.

Léčba akutní výškové nemoci

Trekaři se často ptají, jak zjistit, že jsou bolesti hlavy způsobeny výškou. Viz I. Zlaté pravidlo. Bolesti hlavy, způsobené výškou, jsou obvykle nepříjemné, trvalé, v čelní krajině, při sehnutí se mohou zhoršovat a často je doprovázejí další příznaky AHN. Příčiny bolestí však mohou být i jiné a lze provést jednoduchý diagnosticko terapeutický test. Častou příčinou bolestí hlavy ve výškách může být dehydratace. Vypijte litr tekutin, vezměte si Paralen nebo jiné z výše uvedených analgetik. Pokud bolesti ZCELA ustoupí (a nemáte další příznaky AHN), je velmi pravděpodobné, že bolesti nebyly způsobeny AHN.

Dovolte mi uvést několik informací o acetazolamidu (Diamoxu ®). Jedná se o přípravek, který vyvolává v ledvinách produkci hydrouhličitanu, základní formu (v acidobazickém významu) oxidu uhličitého. Toto by mělo stejně probíhat jako součást aklimatizace. Acetazolamid napomáhá opětnému okyselení pH krve, čímž se vyrovnávají účinky hyperventilace, která ve větší nadmořské výšce probíhá ve snaze organismu získat více kyslíku. Působí jako stimulans dýchání, který zejména v noci zmírňuje nebo odstraňuje periodický průběh dýchání způsobený výškou. Jeho důsledkem je zrychlení aklimatizace. Acetazolamid není zázračná pilulka a nepůsobí okamžitě. Proces, který běžně trvá 24-48 hodin, urychlí na 12-24 hodin.

• osoby s AHN,
• osoby, které v minulosti opakovaně prodělaly AHN,
• osoby, které jsou podrobeny rychlým ”násilným” výstupům (např. let do Lhasy v Tibetu),
• osoby, které v noci postihuje periodické dýchání.

Acetazolamid je lék na bázi sulfonamidů a osoby alergické na tato léčiva by jej nesmějí užívat. Běžné vedlejší účinky: snížená citlivost, pocity štípání či chvění v rukou, nohách a rtech, změny chuti a zvonění v uších. Tyto příznaky po vysazení léku ustoupí. Acetazolamid funguje jako stimulans diurézy hydrouhličitanu, očekávejte zvýšené močení.

Dalšími méně častými vedlejšími účinky je nauzea a bolest hlavy. U několika trekařů se problémy se zrakem objevily už po dvou dávkách acetazolamidu. Několik dní po vysazení se naštěstí vše vrátilo do normálu.

• u AHN: doporučuji dávku 125 g každých 12 hodin. To je polovina standardní 250 g tablety. Dávka je adekvátní pro urychlení aklimatizace a minimalizaci vedlejších účinků. Lék je možné přestat podávat, jakmile potíže ustoupí.
• Pro periodické dýchání: doporučuji 125 g asi hodinu před spaním. Lék je třeba podávat dokud nejste pod výškou, kde začaly symptomy působit potíže.

Kolem acetazolamidu koluje mezi trekaři řada mýtů. Trošku si situaci ujasníme.

MÝTUS: acetazolamid zakrývá příznaky onemocnění.

Acetazolamid urychluje aklimatizaci. Jakmile je organismus aklimatizován, symptomy ustoupí a zdravotní stav se zlepší. Acetazolamid nic nezakrývá – pokud jste nemocní, symptomy se u vás projeví.

MÝTUS: acetazolamid zabrání zhoršování AHN během výstupu.

Acetazolamid NECHRÁNÍ PŘED ZHORŠOVÁNÍM AHN PŘI DALŠÍM VÝSTUPU. Nemění II. Zlaté pravidlo. Už jsme viděli mnoho osob s VOP i VOM, kteří tomuto mýtu věřili.

MÝTUS: acetazolamidem se vyhnete AHN při rychlém výstupu.

Tohle vlastně není mýtus ale překroucená částečná pravda. Acetazolamid snižuje riziko AHN, a proto ho doporučujeme pro rychlé výstupy. Ochrana však není absolutní a je hloupé se domnívat, že rychlý výstup s acetazolamidem je bez rizika. Vždy se může stát, že výstup bude tak rychlý, že případné onemocnění může být prudké a smrtelné.

MÝTUS: Pokud lék vysadíte, symptomy se zhorší.

• Sestup

Pro – rychlé zotavení – u trekařů většinou velmi rychlé, plné zotavení trvá několik hodin.

Proti – ztráta výchozí pozice pro další postup k cíli; sestup může být v noci či za špatného počasí obtížný, pacient musí mít doprovod.

• Odpočinek ve stejné výšce

Pro – aklimatizace na danou výšku, bez ztráty výchozí pozice pro další postup.

• Odpočinek a aplikace acetazolamidu

Pro – jako u odpočinku, navíc se aklimatizace urychluje, zotavení během 12-24 hodin.

• Dexametazon

Zkoumáme možnosti užití dexametazonu (účinného léku na bázi steroidů) při léčení AHN a máme dobré výsledky. Zatím však nejsme ve stádiu, abychom doporučili jeho užití mimo zařízení s lékařským dohledem.

Dotazy nosičům na příznaky AHN

Pokud si najímáte vlastní nosiče, mějte na paměti, že AHN mohou dostat zrovna tak, jako vy. Domníváme se, že nosičům hrozí vysoké riziko závažnějších forem AHN, vzhledem k tomu, že o chorobě mnoho neví, existuje komunikační bariéra a symptomy mohou skrývat ve strachu, že přijdou o práci. Pro treky v Nepálu jsme připravili upravený dotazník s fonetickým překladem do nepálštiny (podle hodnotících kritérií konference v Lake Louise).

Překlad s povolením autora: Pavel Kopáček, úprava MUDr. Ivan Rotman, rotman@space.cz, 20.6.1998

AKUTNÍ HORSKÁ NEMOC – KLINICKÉ INSTRUKCE PRO LÉKAŘE

Tato kapitola doplňuje obvyklé učebnicové texty a poskytuje více klinicky orientovaného diagnostického a léčebného průvodce pro lékaře, kteří mohou setkat se s výškovou nemocí. K posouzení závažnosti onemocnění je možné použít zjednodušený dotazník, který jsem navrhl pro jednu z našich studií. Pomocí skóre podle dohody z Lake Louise kvantifikuje příznaky AHN, objektivně určuje tíži i průběh nemoci a poskytuje měřítko pro hodnocení zlepšování či zhoršování AHN. K získání podrobnějších znalostí o výškové fyziologii a klinice horské nemoci doporučuji prostudovat tyto základní publikace:

• Hackett PH. High-Altitude Medicine. In: Auerbach PS (ed): Wilderness Medicine: Management of Wilderness and Environmental Emergencies, 3rd Edition. Mosby, St. Louis, 1995
• Ward MP, Milledge JS, and West JB. High Altitude Medicine and Physiology, 2nd Edition. Chapman & Hall Medical, New York, 1995.

Normální fyziologie

• Hyperventilace a/nebo dušnost při námaze (bez dušnosti v klidu)
• zvýšené močení
• časté noční probouzení
• periodické dýchání v noci

Periodické dýchání

Periodické dýchání je ve větší nadmořské výšce normálním jevem a nejvíce se projevuje v noci. Charakterizuje je periodické střídání hyperpnoe a apnoe. Apnoe trvá obvykle 3-10 sekund, ale může trvat až 15 s. S aklimatizací se může poněkud zmírnit, ale zcela ustoupí až po sestupu. Při výstupu zesiluje, ale nesouvisí s výškovou chorobou. Může však mít za následek paniku – trekař se v noci probudí během fáze zadržování dechu (”Přestal jsem dýchat!”) nebo při postapnoickém lapání po dechu (”Nemohu dýchat, mám plicní edém!”). Uklidnění pomáhá.

Acetazolamid (Diamox ®)- perorální podávání 125 g před spaním periodické dýchání zmírňuje či odstraňuje. Pokud je to nutné, je třeba lék podávat, dokud pacient nesestoupí pod výšku, kde začalo periodické dýchání působit potíže.

Nespavost ve výškách nemusí souviset s periodickým dýcháním, ale považuje se za důsledek mozkové hypoxie. Respirační stimulans acetazolamid je proto nejlepším jako práškem na spaní.

Na použití benzodiazepinů nejsou shodné názory; existuje malá studie prokazující zlepšení spánku po temazepamu, avšak se současným malým snížením sycením krve kyslíkem v případě neaklimatizovaných zdravých horolezců. U dobře aklimatizovaných horolezců byly hodnoty okysličení krve lehce zvýšené. Jsem přesvědčen, že u osob s příznaky akutní horské nemoci je třeba se benzodiazepinům vyhnout. Dle naprosté většiny autorů tlumí dýchání, a tak mohou snížit okysličení.

Výškový edém

Periferní edémy na končetinách a edém obličeje jsou poměrně běžné. Pokud se vyskytnou izolovaně bez dalších symptomů AHN, nepovažují se za AHN a nejsou na překážku ve výstupu. S výstupem se většinou zhoršuje a je častější u žen. Při sestupu rychle ustupuje. V případě nutnosti léčit symptomaticky acetazolamidem nebo malými dávkami furosemidu ústy.

Akutní horská nemoc (AHN)

• žaludeční a střevní potíže (nechutenství, nauzea, zvracení)
• únava/slabost
• malátnost
• nespavost (častěji než obvyklé časté probouzení).

Průběh výstupu je důležitou součástí léčení AHN. V jaké výšce spal pacient během výstupu? Přiletěl do vysoko položeného letiště nebo z nízké výšky přišel? U trekařů, kteří při cestě k Everestu létají do Lukly (2850 m), je dvojnásobný počet případů AHN, oproti těm, kteří jdou z nížiny (Jiri, 1900 m). Překročil pacient výstup ”standardních” 300 metrů denně? O kolik? V jaké výšce se symptomy poprvé projevily? Před kolika dny? Vystoupil pacient tak rychle, že lze očekávat zhoršení stavu?

Velmi časté je odmítání, zlehčování potíží. Viděl jsem mnoho trekařů s evidentní AHN, kteří své bolesti připisovali dutinám, bez jakýchkoli symptomů sinusitidy. Jiným se zdálo po 8 hodinách pochodu s batohem do kopce, že nemít hlad je normální. Lidé, kteří jsou na ”životní cestě” k Everestu (nebo jinam) se zoufale snaží ”zůstat pořádku”, aby cíle dosáhli (což často znamená, že se drží nerozumného plánu). Mnoho lidí se bojí, aby nezůstali pozadu a udrželi se skupiny. V některých kulturách je skupinové cítění tak silné, že členové skupiny své symptomy před ostatními skrývají, dokud jsou nepochybně nemocní. Těžká výšková choroba (VOP, VOM) je běžnější u trekařů v organizované skupině, možná právě z tohoto důvodu.

Příčinou bolestí hlavy, které nejsou způsobeny AHN, bývá dehydratace nebo jiné důvody. Lze provést diagnosticko terapeutický pokus – přimějte osobu s bolestmi hlavy vypít litr tekutin a vzít si aspirin/acetaminofen (paracetamol)/ibuprofen. Pokud bolesti zcela ustoupí, nepovažujeme je za AHN.

Když u pacienta zcela ustoupí symptomy, považujeme jej za aklimatizovaného, a lze uvažovat o dalším výstupu.

Acetazolamid

Podávat 125 g acetazolamidu po 12 hodinách, nepokračovat ve výstupu, dokud se stav nezlepší. Nepodávat pacientům alergickým na sulfonamidy. Prokazatelně urychluje aklimatizaci, v jejím průběhu symptomy postupně mizí. Nezakrývá symptomy – pokud se pacient cítí dobře na acetazolamidu, je v pořádku. Nechrání proti zhoršování onemocnění, pokud pacient se symptomy pokračuje ve výstupu.

Acetazolamid je sulfonamid a u pacientů s alergií na sulfonamidy je kontraindikován. Občasné parestézie ve rtech a rukou jsou běžné a nepříjemné a souvisejí s dávkováním. Jsou neškodné a po vysazení léku ustupují. Rovněž se mohou vyskytnout změny chuti a zvonění v uších. Viděl jsem dva případy zastřeného vidění (těžké zrakové poruchy) po prvním podání acetazolamidu ve výšce. Porucha ustoupila za několik dní po vysazení léku. Po klinickém zotavení z AHN lze podávání acetazolamidu přerušit bez rizika návratu příznaků AHN.

• Rychlý nucený výstup (jednodenní) výše než 3000 m (např.let do Lhasy v Tibetu).
• Velký výškový rozdíl mezi noclehy (1000 m za den). To se může stát lezcům, které omezuje terén, nebo záchranářům, ale při vhodném plánování by se neměl objevit u trekařů.
• Opakovaná AHN v minulosti

Při profylaktické aplikaci podávejte 125 mg dvakrát denně, začněte 24 hodin před výstupem a přerušte po druhé či třetí noci na maximální výšce (nebo při sestupu, pokud tento proběhne dříve). Existuje rovněž pomaleji působící forma acetazolamidu (500 mg) a aplikuje se jednou denně (u této formy jsem vedlejší příznaky pozoroval častěji).

Dexametazon

Dexametazon 4 mg perorálně/intramuskulárně 2 dávky po 6 hodinách. Nepokračovat ve výstupu dokud obtíže neustoupí a po dobu dalších minimálně 18 hodin po poslední dávce. Domnívám se, že příznivě ovlivní poruchu aklimatizace, je však předmětem rozporů. Osoby na dexametazonu by neměly pokračovat ve výstupu, dokud se neukáže, že jsou v pořádku bez jeho vlivu. Dexametazon nikdy nebrat během výstupu, prokazatelně potlačuje AHN a neurychluje aklimatizaci. Pokud je podávání prudce přerušeno, mohou se vrátit těžké projevy AHN.

Pro: rychlé zotavení – stav pacienta se obecně při sestupu zlepšuje, úplné zotavení po několika hodinách.

Proti: ztráta výchozí pozice pro další postup k cíli; sestup může být v noci či za špatného počasí obtížný, pacient musí mít doprovod

• Odpočinek na stejné výšce

Pro: aklimatizace na dané výšce, bez ztráty pro další postup

Proti: úplné zmizení příznaků může trvat 24-48 hodin

• Odpočinek a aplikace acetazolamidu

Pro: jako odpočinek, urychlení aklimatizace, zotavení obvykle za 12-24 hodin

Proti: zotavení může trvat 12-24 hodin

• Odpočinek a aplikace dexametazonu

Pro: jako odpočinek, zotavení i poněkud závažnější formy AHN do 2-6 hodin. Zotavení je rychlé jako při sestupu, bez nutnosti sejít níže.

Proti: možné vedlejší účinky steroidů, i když při rozšířeném podávání tento případ nenastal. Platí to ovšem jen pro krátkodobé podávání po několik dnů.

• Odpočinek a aplikace acetazolamidu a dexametazonu

Pro: jako odpočinek, navíc urychlení aklimatizace a řešení patologických stavů.

Proti: nevím o žádných faktorech, které by již nebyly uvedeny výše. Osobně tuto možnost volím, když postihne AHN mne samotného.

• Přetlaková léčba, léčba kyslíkem

Pro: 4 l/min kyslíku nebo simulovaný sestup ve vaku Gamow ® funguje stejně jako rychlý sestup bez nutnosti chůze

Proti: širšímu použití brání vysoká hmotnost a cena kyslíkových lahví. Vaky Gamow ® jsou drahé a jejich obsluha náročná - vaky se proto používají u nejzávažnějších případu. Dvouhodinová léčba odstraní symptomy u většiny pacientů, ale už jsme byli i svědky recidivy onemocnění u středně těžkého průběhu AHN (skóre Lake Louise.nad 8).

Často se používá dotazník pro zjištění stupně závažnosti a postupu AHN. Pro sledování nosičů jsou k dispozici i dotazníky s fonetickým nepálským překladem.

Výškový edém mozku (VOM)

Výškový mozkový edém (VOM) je nejtěžší stupeň AHN, domníváme se, že AHN je subklinický VOM. Podle dohody z Lake Louise je klinická diagnóza založena na symptomech AHN, spolu se špatnou koordinací chůze nebo změnami duševního stavu, anebo porucha chůze a psychické změny bez ohledu na to, zda jsou přítomny příznaky AHN. Často se musíte spolehnout pouze na viditelně špatnou koordinaci chůze, protože jazyková bariéra mnohdy nedovolí provést adekvátní zkoušku duševního stavu. Provedeme jednoduchý test chůze po rovné čáře, při kterém pacienta požádáme, aby kladl nohu těsně před nohu. Tento test lze předvést i při naprosté jazykové bariéře. Na rovné půdě bez velkých lezeckých bot a ruksaku musí být osoby schopny podrobit se testu. Pokud mají problémy držet se čáry, padají nebo nemohou jít bez pomoci, v testu selhávají a lze přepokládat, že mají VOM. Mírná ataxie při chůzi (lehké vrávorání na čáře) může probíhat i u závažné formy AHN bez skutečného mozkového edému, ale silná ataxie zpravidla znamená VOM. Je zajímavé, že VOM nemá vliv na test doteku prstem na nos.

Dr. Peter Hackett rád říká, že existují tři způsoby léčby VOM: sestup, sestup a sestup. Sestup je naprosto nezbytný. Je nutné okamžitě sestoupit do výšky, kdy se pacient naposledy probudil bez symptomů. Pokud si nejste s výškou jisti, doporučuji sestoupit nejméně na výšku, kde spal dvě noci předtím – nezapomeňte, že osoba téměř jistě trpěla den před rozvinutím VOM symptomy AHN. Neléčený VOM může mít za následek smrt během několika hodin, i když někteří pacienti přežili i celé dny v kómatu z výšky. VOM se často projevuje v noci a v okamžiku, kdy je stav takto označen, je čas organizovat světla, průvodce, nosiče atd. pro sestup. Základem je rychlost, zpoždění může způsobit, že lehce zmatený pacient upadne do kómatu nebo nebude vůbec schopen chůze. NEODKLÁDEJTE SESTUP – už se stalo, že v Namčhe Bazaru zemřeli trekaři postižení VOM, kteří čekali na vrtulník.

Sestup bohužel není vždy možný z důvodu počasí, terénu či stavu pacienta. Spolu se sestupem je nutné aplikovat následující léčbu, pokud je sestup nemožný, oddálený nebo chcete-li pacienta dostat do stavu, kdy jej bude možné snáze evakuovat.

• Dexametazon

• Kyslík

U pacientů s VOM používáme dexametazon a léčbu ve vaku Gamow ® (přenosná přetlaková komora z neprodyšného materiálu) a máme s touto kombinací dobré výsledky.

Jako u AHN mohou pacienti po úplném zotavení opět pokračovat ve výstupu. Ačkoli se duševní stav zlepší většinou velmi rychle (za několik hodin při kombinaci dexametazon – Gamow, přes noc při sestupu), jistá ataxie obvykle přetrvává celé dny i týdny. Pokud je tomu tak, nelze výstup doporučit. Zotavení je zpravidla úplné. Jen velmi zřídka mají pacienti s VOM trvalé neurologické poruchy, i když i tyto případy jsou zaznamenány.

Výškový otok plic (VOP)

Patofyziologicky je úplně jiný než AHN/VOM. Domníváme se, že je způsoben místní hypoxickou vázokonstrikcí cévního řečiště v plicích, v jehož důsledku protéká krev omezeným počtem cév, a tak se zvyšuje tlak krve v plicní tepně (plicní hypertenze).

• Dyspnoe v klidu
• Kašel
• Slabost nebo snížená výkonnost
• Pocity svírání či zahlcení v prsou

• Chrůpky nebo pískoty (vrzoty) nejméně v jednom plicním poli
• Centrální cyanóza
• Tachypnoe
• Tachykardie

Diagnostika prodělala revoluci díky ručním pulzním oxymetrům: SaO₂ bude výrazně nižší. ”Normál” bude jednoznačně závislý na výšce. Například u nás na klinice (4200 m) je u zdravých osob SaO₂ 80-86% a u neaklimatizovaných asymptomatických jednotlivců se mohou objevovat hodnoty kolem 75%. Hodnoty výrazně nižší než tyto uvedené jsou ve výškách pod 5500 m většinou známkou VOP. Při VOP jsou v této výšce běžné hodnoty kolem 50-60% a byli jsme svědky i hodnot pod 30.

Pacienti s VOP mohou mít v klidu normální hodnoty. U osob, u kterých se obáváme VOP, ale které mají normální hodnoty, provedeme jednoduchý test. Necháme je ujít zhruba 100 m na rovině vhodným tempem (aby se zadýchali). Pouze unavené osoby nebo osoby postižené výškovou bronchitidou budou mít hodnoty stejné.

Pacienti jsou často dušní, mají chrčivý či bublavý dech, mohou vykašlávat bílé či růžové zpěněné sputum. Často nemohou ležet v rovině (s hlavou v úrovni nohou). Chrůpky a šelesty jsou nejprve slyšitelné v pravém středním laloku, ale až u 30% případů VOP se neobjeví. Povšimněte si, že se plicní šelesty mohou vyskytnout i u 30% u běžné AHN, proto je nelze použít ke stanovení diagnózy. Horečka je běžná a s léčbou ustoupí. VOP se často projevuje v noci. Právě přítomnost horečky vede k tomu, že mnoho případů VOP je nesprávně diagnostikováno a léčeno jako zápal plic, a proto končí úmrtím!

Přítomny mohou být také příznaky AHN/VOM, ale jinak jsou prodromy málo zřetelné: extrémní únava neúměrná fyzické zátěži, dyspnoe při námaze přecházející do dyspnoe v klidu, neproduktivní kašel. Když jde někdo šest hodin úsek, který se běžně chodí dvě hodiny, má problémy, zvláště jestliže předtím s tempem neměl problémy. Téměř vždy je přítomna velká únava nebo snížená výkonnost, což jsou nejspolehlivější rysy VOP.

Podle mých zkušeností je nejčastější kombinací diagnostických znaků a symptomů kašel a únava, spojené buď s chrůpky na plicích, desaturací arteriální krve, či s tachykardií a desaturací. Dyspnoe a tachypnoe se překvapivě vyskytují jen zřídka.

Jako u VOM je léčbou sestup, sestup a sestup. Tito pacienti se často musí nést, protože prostě nemají energii na chůzi. Fyzická námaha bohužel VOP zhoršuje zvyšováním srdečního výdeje a plicní hypertenze (PH). Sestup je naléhavý, jelikož VOP se může rychle zhoršovat a smrt může nastat během pár hodin. Také chlad zvyšuje PH a je nezbytné udržovat pacienta v teple, jak je to jen možné.

• Nifedipin

Simulovaný sestup v přetlakovém vaku může přinést výrazné zlepšení. Pacienty léčíme v hodinových intervalech a po hodině opět provádíme vyšetření. Výzkumy ukázaly, že pro léčbu VOP je optimální doba 2-4 hodiny (Taber 1990). Je možné, že budete muset vak nějak ohnout, pokud není pacient schopen ležet v rovině, ale když se vak nafoukne, pacientovi se většinou dýchá o tolik lépe, že mu ležení na zádech nevadí.

• Kyslík

Pokud je k dispozici, zachraňuje život v dávce 4 l/min po 4-6 hodin nebo jak dlouho je potřeba k udržení SaO₂ na hodnotě 99-100%.

• Klid na lůžku a kyslík

• Diuretika

Klasifikace závažnosti vysokohorského otoku plic

Upraveno podle Hacketta 1995

Profylaxe vysokohorského otoku plic

Pomalý výstup do výšky je nepochybně nejdůležitějším způsobem předcházení vzniku VOP, avšak horolezci a trekaři s anamnézou opakovaných otoků plic mohou uvažovat o lékové profylaxi. Nifedipin 20 mg v retardované formě každých 8 hodin měl u těchto osob příznivý efekt (Bärtsch 1991). Měly by mít nifedipin ve výšce stále po ruce a při prvních příznacích jej použít.

Léčení pacienta v komatu

Může být zřejmé, že má pacient VOP, ale často nelze jako příčinu kómatu vyloučit ani VOM. VOM se často vyskytuje spolu se závažným VOP, zřejmě z důvodů prudkého snížení hladiny dílčího tlaku kyslíku (PaO₂), které odpovídá výstupu do mnohem větší výšky. Léčba VOM i VOP probíhá následovně:

• dexametazon 8 mg i.m.
• nifedipin 10-20 mg pod jazyk
• O₂ 4 l/min
• a přetlaková léčba 1 hodinu.

Hematokrit poměr krevních elementů a krevní plazmy (normálně 38-49%, resp. poměr 0,35-0,49)

Apnoe zástava dýchání

Dyspnoe dušnost

LAKE LOUISE CONSENSUS

 

DOTAZNÍK PRO HODNOCENÍ AHN

Příjmení_________________________  Věk ___  Pohlaví ____ Datum ____________

Předchozí anamnéza: AHN/VOM/VOP?
Užívané léky:

Profile výstupu:
Léčení:
                                           Čas   ____  ____  ____  ____  ____
               Výška   ____  ____  ____  ____  ____
Příznaky (potíže):
1.Bolest hlavy:
                                 Bez bolesti 0   ____  ____  ____  ____  ____
                                Mírná bolest 1   ____  ____  ____  ____  ____
                        Středně těžká bolest 2   ____  ____  ____  ____  ____
               Těžká "zneschopňující" bolest 3   ____  ____  ____  ____  ____
2.Zažívací potíže:
                                  Bez potíží 0   ____  ____  ____  ____  ____
                 Nechutenství nebo nevolnost 1   ____  ____  ____  ____  ____
       Středně těžká nevolnost nebo zvracení 2   ____  ____  ____  ____  ____
Těžká nevolnost a zvracení, "zneschopňující" 3   ____  ____  ____  ____  ____
3.Únava/slabost:
                        Bez únavy a slabosti 0   ____  ____  ____  ____  ____
                         Mírná únava/slabost 1   ____  ____  ____  ____  ____
                 Středně těžká únava/slabost 2   ____  ____  ____  ____  ____
       Těžká únava/slabost, "zneschopňující" 3   ____  ____  ____  ____  ____
4.Závrať:
                                 Bez závratí 0   ____  ____  ____  ____  ____
                               Mírné závratě 1   ____  ____  ____  ____  ____
                        Středně těžká závrať 2   ____  ____  ____  ____  ____
                     Těžká, "zneschopňující" 3   ____  ____  ____  ____  ____
5.Poruchy spánku:
                   Dobrý spánek jako obvykle 0   ____  ____  ____  ____  ____
               Nespal tak dobře jako obvykle 1   ____  ____  ____  ____  ____
          Časté probouzení, špatně se vyspal 2   ____  ____  ____  ____  ____
                               Vůbec neusnul 3   ____  ____  ____  ____  ____
Skóre potíží:
                                                 ____  ____  ____  ____  ____

Klinické hodnocení:
6.Psychické poruchy:
                                 Bez poruchy 0   ____  ____  ____  ____  ____
                Letargie/malátnost/skleslost 1   ____  ____  ____  ____  ____
                 Porucha orientace/zmatenost 2   ____  ____  ____  ____  ____
                           Stupor/polovědomí 3   ____  ____  ____  ____  ____
7.Ataxie - neschopnost chůze po čáře:
                                  Bez ataxie 0   ____  ____  ____  ____  ____
          Pomocné pohyby k udržení rovnováhy 1   ____  ____  ____  ____  ____
                          Neudrží se na čáře 2   ____  ____  ____  ____  ____
                                 Pády na zem 3   ____  ____  ____  ____  ____
                            Neschopnost stát 4   ____  ____  ____  ____  ____
8.Periferní otoky:
                                   Bez otoků 0   ____  ____  ____  ____  ____
                             Na jednom místě 1   ____  ____  ____  ____  ____
                      Na dvou a více místech 2   ____  ____  ____  ____  ____
Skóre klinické:                                    
                                                 ____  ____  ____  ____  ____

Skóre celkem: 				 ____  ____  ____  ____  ____

Použití dotazníku

Pacientovi se přidělí skóre v každé očíslované skupině. K usnadnění práce jsme upravili dotazník tak, že se skóre píše u odpovídacího stupně příznaku. Například osoba se středně těžkou AHN může dostat 2 body za středně těžkou bolest hlavy, 1 bod za nechutenství a 1 bod za mírnou únavu, takže celkové skóre je 4. Navíc může tato osoba dostat 1 bod za otok v obličeji, celkové klinické skóre je 1 a celkové skóre AHN je 5.

Řada měření v několikahodinových odstupech poskytuje dobré měřítko, zda se pacient při léčení lepší nebo horší. (Dotazník je nejvhodnější tisknout v neproporciálním fontu)

1. Lehký vysokohorský otok plic
2. Vysokohorský otok plic a mozku spojený s kómatem
3. Vysokohorský otok plic léčený kyslíkem a klidem na lůžku, nikoli sestupem
4. Vysokohorský otok mozku versus neobvyklý neurologický případ
5. Vysokohorský otok plic spojený s druhotným otokem mozku
6. Vysokohorský otok mozku nesprávně léčený sumatriptanem, lékem proti migréně
7. TIA versus migréna s ložiskovými neurologickými nálezy

Tyto případy, pokud není uvedeno jinak, pocházejí z kliniky HRA v Pheričhe v Nepálu v nadmořské výšce 4250 m. Běžná hladina SaO₂ v této výšce je 82-86%.

Případ č. 1 – Lehký vysokohorský otok plic

 Případ č. 2 – Vysokohorský otok plic a mozku spojený s kómatem

Copyright© Thomas E. Dietz, MD
Emergency & Wilderness Medicine

Překlad s povolením autora: Pavel Kopáček a MUDr. Ivan Rotman, rotman@space.cz, 20.6.1998

Slovníček pojmů

HACE high altitude cerebral edema vysokohorský otok mozku (VOM)

TIA transitoric ischemic atack přechodná porucha prokrvení mozku

Ataxie porucha koordinace pohybů

Hypoxie nedostatek kyslíku, nedostatek kyslíku ve tkáních