Symposium uspořádala, ke svému 10. výročí založení, Rakouská společnost pro alpskou a výškovou medicínu v romantickém prostředí, v průběhu posledních dvaceti let z ruin rekonstruovaného kaprunského rytířského hradu, pod patronací Rakouské záchranné služby a Lékařské komise UIAA. Jedním z hlavních přednášejících byl i prezident Mezinárodní společnosti horské medicíny (prof. P. Bärtsch).

Rakouská společnost pro alpskou a výškovou medicínu je se svými 1053 členy největším evropskou a po americké Wilderness Medical Society, druhou největší světovou medicínskou organizací lékařů věnujících se horské medicíně. Valné shromáždění zvolilo za prezidenta Společnosti opět profesora Gerharda Floru z Innsbrucku, viceprezidentem se stal docent Franz Berghold.

Neustále stoupající zájem o turistickou a horolezeckou činnost v nejvyšších horách světa výrazně stupňuje požadavky na horskou medicínu. V praxi se jedná o tři hlavní problémové okruhy s často protichůdnými názory, které se prezentují nejistotami v otázkách:

1. zda a kdy používat přenosnou přetlakovou komoru (Gamow bag),
2. jaká je skutečně účelná, účinná a bezpečná léčba akutní horské nemoci a
3. zda má být každá velehorská výprava zabezpečena lékařem a jaká má být náplň činnosti lékaře výpravy i jeho “pracovní” podmínky.

Hyperbarická komora – pro a proti.

1. Historie, vývoj, funkce, indikace a použití hyperbarické komory (H. Biedermann, Innsbruck, A)
2. Hranice a problémy při používání hyperbarické komory (W. Schaffert, Siegsdorf, D)
3. Panelová diskuse o hyperbarické komoře.

1. Používání léků při akutní horské nemoci (P. Bärtsch, Heidelberg, D)
2. Farmakoterapie výškových bolestí hlavy (M. Burtscher, Innsbruck, A)
3. Farmakoterapie výškového otoku plic (U. Gieseler, Speyer, D)
4. Panelová diskuse o farmakoterapii

1. Co se od expedičního lékaře očekává? (K. Pallasmann, Villach, A)
2. Návrh kritérií pro lékaře expedice a náplň jeho činnosti (F. Berghold, Kaprun, A)
3. Panelová diskuse o požadavcích na expedičního lékaře

V úvodu symposia profesor Flora vzpomenul “pionýrských” začátků horské a expediční medicíny, včetně profylaktických operací apendixu. Dnes jde nejen o vědu a výzkum, produkující nesmírné množství nových poznatků, ale především transformaci nových vědomostí do praxe, odstraňování nejistot při rozhodování a vyrovnávání se s kontroverzními lékařskými postupy.

Hyperbarická komora – pro a proti.

K této problematice je zpracován přehledný článek Přenosná přetlaková komora v léčení akutní horské nemoci (Dr. Ivan Rotman, Dr. Vít Švancara) v Bulletinu Lékařské komise ČHS a Společnosti horské medicíny 1998.

1. Historie, vývoj, funkce, indikace a použití hyperbarické komory (H. Biedermann, Innsbruck, A)
2. Použití přetlakového vaku je vždy indikováno u těžkých případů akutní horské nemoci (AHN), vysokohorského plicního otoku (VPO) a vysokohorského mozkového otoku (VMO), dále v některých případech lehké AHN a při diagnostických rozpacích. Profylaktická aplikace nemá význam. Smyslem přenosného přetlakového vaku (PPV) není umožnit léčení ve výšce, nýbrž překlenout kritickou fázi AHN, připravit nemocného pro transport nebo sestup jakmile je objektivní podmínky (počasí, denní doba atd.) umožní resp. jakmile se pacient zotaví.

Stručný postup: uložit nemocného do spacího pytle na matraci, do vaku, uzavřít zdrhovadla, připojit pumpu, rychle – během dvou minut napumpovat, pak 10–20 krát za minutu pumpovat, aby se odstraňoval CO₂. Ve vaku má nemocný kapesní nůž (nouzové vyproštění), výškoměr, láhev na moč, na pití, příp. pulsoměr, pulzní oxymetr. Při ukončení: odpojit pumpu, otevřít ventil, vypustit během 5–10 minut, otevřít zdrhovadla. Při otoku plic se zdůrazňuje šikmá poloha s hlavou uloženou výše (celý vak je v šikmé poloze). S výskytem dekompresních potíží a projevy toxicity kyslíku nutno počítat ve 0,3%.

Kdy brát vak sebou: především do míst, kde je nutno počítat s výškovou nemocí a odkud je obtížný sestup, zvláště pro větší skupiny.

3. Hranice a problémy při používání hyperbarické komory (W. Schaffert, Siegsdorf, D)

1. simulovaný sestup do výšky 2000–3000 m (tlak vzduchu 140–220 mbar),
2. zvýšení parciálního tlaku kyslíku, podíl O₂ se zvýší na 27-34%, odpovídá to přítoku kyslíku maskou 4 až 6 l/min mimo vak,
3. následně se zvyšují hodnoty PIO₂, PAO₂, PaO₂ a saturace tepenné krve kyslíkem (SaO₂),
4. snižuje se tlak v plicní tepně,
5. ustupují příznaky AHN (snižuje se skóre příznaků)
6. zachraňuje život nemocného při nemožnosti sestupu či transportu.

Účinek léčení v PPV na příznaky výškových poruch

1. Akutní horská nemoc: bolest hlavy ustupuje za 10–60 minut (v průměru za 38 minut), nechutenství a nevolnost za 45-120 (65), stav omámení (zaujatosti) za 10-90 (38). Jestliže nemocný nesestoupí, vracejí se příznaky AHN po ukončení aplikace ve 30% případů za 2–6 hodin (rebound fenomén)
2. Výškový plicní otok: dušnost ustupuje za 10–60 minut (v průměru za 29 minut), zrychlený dech za 15–45 (28), kašel 60–120 (84). Jestliže nemocný nesestoupí, vracejí se příznaky VPO po ukončení aplikace ve 30% případů za 3–10 hodin. Chrůpky na plicích lze zjistit i po 6 hodinách od ústupu potíží, i déle.
3. Výškový mozkový otok: vědomí se vyjasňuje za 15–120 minut (v průměru za 54 minut), schopnost jemné koordinace za 30–120 (70), těžká – na léky nereagující – bolest hlavy ustupuje za 10–60 (26). Jestliže nemocný nesestoupí, vracejí se příznaky VMO po ukončení aplikace ve 30% případů za 6–8 hodin. Porucha rovnováhy a chůze (ataxie) po léčení nemizí, trvá po 6 hodinách. Pro riziko pádu je nutné nemocného při sestupu jistit!

Léčení v PPV nemá dlouhodobý a trvalý účinek a neodůvodněné setrvávání ve výšce (“stand by” léčení) je riskantní postup. Při zlepšení stavu nemocného – po 2-6 hodinách léčení – je nutno sestoupit, využít zlepšení počasí, před setměním, či naopak využít nočních hodin kdy sníh zmrzne – dle situace.

Možný zdroj poruch: netěsnost zipů, porucha pumpy, ventilu. Není zárukou bezpečí, nesmí vést k podcenění individuálních aklimatizačních plánů, správné taktiky výstupu, časové rezervy, včasnosti nekompromisního sestupu a oddálení podání léků.

Pokud léčení v PPV selhává je nutné pátrat po příčině selhání: pozdní zahájení léčení, podchlazení, komplikace (plicní embolie, zápal plic, astma, myokarditis, srdeční infarkt, otrava CO).

Kontraindikace pro použití PPV: případy kdy nemocný spontánně nedýchá a je nutná umělá plicní ventilace, kóma bez intubace, dramatické zhoršení zdravotního stavu během léčení.

Minimální doporučené doby léčení v PPV: AHN 2 hodiny, VPO 4, VMO 6 hodin, pak sestup nejméně do výšky, ve které nebyly potíže.

1. Panelová diskuse o hyperbarické komoře.

Jaké jsou právní aspekty? Dr. W.Wallner (státní zástupce z Innsbrucku): Jaká jsou všeobecně uznávaná pravidla, obecně uznávaný názor? Jde o standardní tj. povinné vybavení s právními důsledky? Anebo toto vybavení není vždy nezbytné? Z právního hlediska je PPV rovnocenný s dostatečným množstvím umělého kyslíku. Odpovídá podávání kyslíku maskou s průtokem 2–4 l/min. Kyslík však dojde, ale vak se může porouchat.

V jakých výškách používat? Dle okolností, vystačí se s léky? Nad 7000 m je použití problematické pro ohrožení zachránců.

Kontraindikace mohou být relativní, např. neprůchodnost Eustachových tub (podat dekongescenční nosní kapky), nebo absolutní: nedýchající bez intubace.

Délka použití: 2 hodiny, pokud se nelepší, je nutné se ptát, proč se nelepší! Pokud nelze sestoupit, dále podívat léky, opakovat léčení v PPV. Jediné nebezpečí při použití PPV je možnost oddálení transportu či sestupu!

Nejsou použitelná data z experimentálních studií, je nutné se řídit aktuálním stavem, situací, možnostmi transportu.

Kombinovaná léčba: kyslík, dexametazon, acetazolamid. Nifedipin. Vsedě se snižuje tlak v plicnici.

Použití kyslíku ve vaku není technicky vyřešeno, je riziko exploze.

Případy úmrtí ve vaku jsou neobjasněné, pravděpodobně šlo o pozdě zahájené léčení, trombózy a embolie. Pravděpodobnější je ve skutečnosti formulace, že k úmrtí došlo i přes použití PPV a nikoli následkem použití vaku. I laik musí být schopen vést protokol o průběhu nemoci: tepová frekvence, dechová frekvence, teplota atd.

WENOLL systém je relativně komplikovaný. Je schválen pro leteckou přepravu. 1 litr poskytne 8 hodin 100% kyslíku.

Problematika farmakoterapie akutní horské nemoci

1. Používání léků při akutní horské nemoci (P. Bärtsch, Heidelberg, D)

Při zahájení podávání jakýchkoli léků při léčení AHN je nutno mít na paměti základní léčebný princip, kterým je přerušení výstupu – klid v dosažené výšce – sestup. Podává se kyslík nebo se nemocný uloží do přetlakového vaku. Z léků, podávaných při AHN jsou prokazatelně účinné zejména dva: dexametazon a acetazolamid.

DEXAMETAZON
Účinnost prokázalo 5 studií (Ferazzini 1984, Hacket 1988, Levine 1989 a další). Významně zvyšuje sycení krve kyslíkem (SaO₂, p< 0,01), vitální kapacitu plic (VC, p< 0,001), jednosekundovou VC (FEV1, p< 0,01), zlepšení skóre příznaků AHN, ustupuje i nevolnost a zvracení.

ACETAZOLAMID
Účinností se nevyrovná dexametazonu. Snižuje skóre příznaků AHN, avšak při dávce 1,5 g denně zhorší bolest hlavy u 29% nemocných. Jednotlivé studie používali různá dávkování: od 2x250 mg do 1,5 g v jedné dávce (Grissom 1992, Bradwell 1988). Maggiorini (Lake Louise Symposium 1995) srovnával oba léky. Ustupovaly příznaky AHN, zlepšilo se zásobení kyslíkem (PaO₂, AaDO₂), účinnost dexametazonu (4 mg) byla vyšší než acetazolamidu (250 mg).

ALMITRIN stimuluje chemoreceptory, zvyšuje se ventilace i PaO₂.

NIFEDIPIN
ve srovnání s placebem sníží tlak v plicnici, neovlivní však AaDO₂ ani skóre AHN (Hohenhaus 1994).

Souhrnně lze říci, že v případech lehké AHN jsou indikována analgetika typu acetaminofenu (Paralen, Panadol), málo se používají antiemetika, vhodné se jeví i použití acetazolamidu v dávce 2-3 krát 250 mg. Při těžké AHN pak rozhodně dexametazon 4 mg každých 6 hodin

2. Farmakoterapie výškových bolestí hlavy (M. Burtscher, Innsbruck, A)

Schéma vzniku bolestí hlavy ve výšce a možnosti ovlivnění
BB=betablokátory, DEX=dexametazon, NSAR=nesteroidní antirevmatika (např. acylpyrin, ibuprofen)

KYSLÍK,ACETAZOLAMID                          BB

                       ß                                                  ß

Jsou tyto léčebné možnosti: klid a

1. kyslík (2-4 l/min) a/nebo
2. Ibuprofen 400–600 mg nebo Naproxen 550 mg, event. s metoclopropamidem nebo
3. Diamox (acetazolamid) 125–250 mg + aspirin (Acylpyrin) 320–500 mg nebo

Diamox (acetazolamid) 125–250 mg + dexametazon 4 mg.

1. aspirin (Acylpyrin) 320–500 mg podaný v klidu, dvakrát po sobě s odstupem 4 hodin nebo Ibuprofen
2. Diamox (acetazolamid) 125 mg během výstupu 2 krát denně, lze přidat Acylpyrin a/nebo dexametazon.

Farmakoterapie výškového otoku plic (U. Gieseler, Speyer, D)

Výskyt výškového plicního otoku (VPO) v Alpách se udává až ve 14% v 4559 m (Hochstrasser). Rizikovými faktory vzniku jsou předchozí výskyt VPO, nízká ventilační reakce na hypoxii, příliš rychlý výstup do výšky, dýchání proti odporu, klimatické faktory (vítr a chlad). Projevuje se především náhlým poklesem výkonnosti a suchým kašlem. Zajímavá je statistika výskytu VPO u 150 lyžařů v Coloradu (Hultgren, 1996). Dušnost se vyskytla v 77% případů, kašel 69%, slabost 25% (poměrně řídký výskyt lze vysvětlit faktem, že šlo o lyžaře s menší fyzickou zátěží), bolest hlavy v 53% atd.

Diagnóza je založena na výskytu jemných chrůpků na plicích. V patofyziologii vzniku VPO se uplatňují vaskulární a zánětlivé příčiny a mechanismy. Diferenciálně diagnosticky je nutné odlišit: fyziologickou dušnost, noční apnoi. Kardiální otok, plicní embolii, pneumonii, astma, intoxikaci oxidem uhelnatým (vaření ve stanu), oxidem uhličitým (neprodyšný stan), pneumotorax (po záchvatech kašle), neurogenní otok, otok vyvolaný drogami (heroin, kokain), alergické polékové astma (acylpyrin).

Na RTG lze zjistit VPO dříve než poslechově (intersticiální otok nemá poslechový nález).

Prevence VPO: pomalý výstup, nepřespávat v nejvyšší dosažené výšce, profylaktické podávání nifedipinu při pozitivní anamnéze (předchozí výskyt), vyvarovat se dýchání proti odporu (při snaze zvýšit tlak kyslíku v plicích.

Hacket a Levine (Int J Sports Med, 1992, Nr. 13) zjistili, že při snižování tlaku v plicnici a pulmonální vaskulární resistence je nejúčinnější fentolamin s kyslíkem.

V léčení VPO má kromě kyslíku, sestupu a přetlakového vaku největší význam nifedipin. Při použití neretardované formy se může v 1% vyskytnout dramatický pokles krevního tlaku, zejména při stávající dehydrataci a hypovolémii a vyčerpání. Vysvětlením může být skutečnost, že v těchto případech vystupňované stressové reakce a maximální aktivací sympatiku již organismus nemá rezervy. Pro neretardovanou formu mluví rychlý účinek a někdy udávaná možnost podat jej i v případě bezvědomí pod jazyk. Firemní údaje o vstřebávání Adalatu ústní sliznicí však vylučují dosažení účinné hladiny, ve 30. minutě se jen blíží účinné hladině, pak velmi rychle klesá.

Závěry pro praxi:

1. Téměř vždy je vznik výškového plicního otoku (VPO) důsledkem chybné taktiky výstupu.
2. Nesprávně léčený VPO končí v 50% smrtelně.
3. Léčebný postup představuje: sestup, kyslík, nifedipin a k tomu přetlakový vak.

1. Panelová diskuse o farmakoterapii

G. Sturm (DAV SUMMIT CLUB) byl “šíleně”(!) překvapen, že sami lékaři snad chtějí zkracovat aklimatizaci podáváním léků. Bylo zdůrazněno, že přenášky měly vyprovokovat tuto diskusi, aby bylo jasně řečeno, že ve skutečnosti lékaři jsou zásadně proti lékové profylaxi jako takové, paušálně podávané, široce a nekontrolovaně používané – realita je, že mnoho osob užívá léky. Je nutné odlišit kvalifikovanou individuální konsultaci od “klasického” dopingu.

Paul Bärtsch zdůraznil nevhodnost přidávat acetazolamid při léčení VPO a nutnost používat výhradně retardované nifedipinové přípravky.

Konference odsouhlasila návrh Německé Společnosti pro horskou a expediční medicínu (BExMed) na léčebné schéma pro kombinovanou léčbu VPO a VMO.

Léčebný postup při vysokohorském plicním a mozkovém otoku (BexMed).

Sestup nebo transport jakmile je to možné!

Ä        6 hodin          5 hodin       1 h

O ? ? ? ? ? ? Ä  ® ® ® ® ® ? Ä  ® ® ® ® ® ? atd

?                              ? —                        ? —                       ? —

?

? pobyt v přetlakovém vaku, ® klid se zvýšenou horní polovinou těla, — SESTUP

Požadavky na expedičního lékaře a jeho charakteristika

1. Co se od expedičního lékaře očekává? (K. Pallasmann, Villach, A)

1. Návrh kritérií pro lékaře expedice a náplň jeho činnosti (F. Berghold, Kaprun, A)

Pro nutnost přítomnosti lékaře mluví vysoké riziko onemocnění: při trekingu je nemocnost 0,1% a riziko úmrtí 0,01%, na expedici onemocní 25% a 3% účastníků umírají! Infrastruktura místního zdravotnictví a organizace záchrany je nedostatečná, dle některých zkušeností se dokonce zhoršuje.

Může vyškolený laik nahradit lékaře? Je riziko chybné diagnózy, nebezpečí vedlejších účinků podávaných léků a komplikací.

Postavení lékaře v rámci výpravy: sleva na poplatku (10–30–100%?), cena lékařského vybavení a léků, pojištění lékařského vybavení, pojištění lékaře, pojištění činnosti lékaře, otázka honoráře za léčení. Dnešní situace: vedoucí, vůdce, Šerpové mají vše zdarma, případně jsou ještě placení, ale lékař si musí vše platit a nesmí zapříčinit další výdaje.

Lékařské zabezpečení trekingu: všeobecné lékařství, výšková medicína, praktická, sportovní, akutní, tropická a cestovní.

Lékařské zabezpečení expedice: lékař musí být schopen bez pomoci vystoupit do nejvyššího tábora, musí být trénován v záchranné technice, znalosti výše uvedených oborů a traumatologie. Konfrontace vlastních ambicí na výstup a povinnosti pomoci u lékaře účastníka. Náplň činnosti lze rozdělit do období přípravy, pochodu, pobytu v základním táboře a při výstupu. Nutno vést dokumentaci. Nesmí onemocnět.

Návrh “katalogu kritérií” pro požadavky a úkoly lékaře expedice včetně smlouvy mezi lékaře a expedicí byly vypracovány a publikovány již dříve. (Viz Bulletiny Lékařské komise).

1. Panelová diskuse o požadavcích na expedičního lékaře

13.10.1998 MUDr. Ivan Rotman