Medicínske riziko záchrany

Postihnutý, ktorého dosiahne horská záchrana verí, že je teraz už v bezpečí, a že ho žiadne ďalšie nebezpečenstvo neohrozuje. Skoro vždy je to tak. Prirodzene, pri akciách sa vyskytujú aj chyby a problémy, ktoré ohrozujú pacienta, alebo ho dokonca aj poškodia. Žiaľ o týchto akciách je minimum informácií, hoci práve z nich sa môžeme najviac poučiť. Preto som sa rozhodol poukázať vo svojom referáte na niekoľko skúseností, ktoré som príležitostne získal.

Podstatným problémom záchrannej akcie v horách je, že neexistujú štandartné situácie. Každá má svoje zvláštnosti. Musíme sa preto usilovať o také prvé vyšetrenie, aby bolo primerané situácii. Napriek mnohým rozdielom, býva pri akciách i niekoľko málo konštánt, s ktorými treba vždy rátať a byť na ne pripravený.

Sú to:

Prvé vyšetrenie pacienta, posúdenie miesta nehody a podmienok transportu. Z týchto faktorov vyplýva i danej situácii primerané prvé vyšetrenie.

Toto rozhoduje o spôsobe a rozsahu prvého vyšetrenia a tým aj o osude urgentného pacienta v horách. Chyby pri tomto posúdení ohrozujú výsledok akcie.

Kľúčovou otázkou celého počínania je prvé vyšetrenie.

Potrebujeme získať presný obraz o závažnosti ochorenia alebo poranenia. Vyznieva to jednoducho, avšak práve v tomto rozhodujúcom okamihu často zlyhávame.

Nasledujúca tabuľka znázorňuje postup prvého vyšetrenia:

Životné funkcie
-> obeh
-> dýchanie
->vedomie

Život ohrozujúce poranenia
->hrudník
->brucho
->panva

Chrbtica

Končatiny a mäkké časti

Toto vyšetrenie má podať kompletný obraz o poraneniach a musí prebehnúť podľa pevnej schémy nezávisle od prvého dojmu.
Najprv treba vylúčiť poruchy ohrozujúce životné funkcie (napr. krvácaním do telových dutín), potom nasleduje prehmatanie chrbtice a končatín.

Záchranca získa tak v krátkom čase úplný obraz o rozsahu postihnutia u zachraňovaného. Neradno vynechať niektoré časti tela v domienke že "všetko je jasné". Na dvoch príkladoch ukážem k akým fatálnym dôsledkom môže viesť nedbalé prvé vyšetrenie.
Išlo o ošetrenie osoby, ktorá sa zrútila pri lete kĺzavým padákom do strmého terénu a utrpela zlomeninu predkolenia. Pri prekladaní náhle došlo k zástave dýchania. Našťastie reanimácia bola úspešná. Príčinou komplikácie bola nestabilná luxácia krčného stavca. Tejto dramatickej komplikácii by sa z istotou predišlo schematickým kompletným vyšetrením, ktoré odpovedalo mechanizmu úrazu a naložením fixačného goliera.
Druhý príklad ešte podčiarkuje rozhodujúcu rolu prvého vyšetrenia a upozorňuje nás hneď na dve chyby.
Pacient bol transportovaný pre mozgovolebečné poraneniedo vzdialenej kliniky. Po ceste zomrel na nepoznanú rupturu sleziny.

K najpodstatnejším úkonom prvého vyšetrenia patrí presvedčenie sa o možnom krvácaní do veľkých telesných dutín a panvy. Podozrenie musí viesť bezpodmienečne k tomu, že sa pacient čo najrýchlejšie transportuje do najbližšej nemocnice. Toto hľadisko musí určiť rozsah prvého vyšetrenia a spôsob transportu, lebo čo je potom platné dokonalé ošetrenie chrbtice, keď pritom pacient krváca zo sleziny.
Šokový stav druhého pacienta bol vysvetlovaný mozgovolebečným poranením. Ide o omyl, ktorý je dosť rozšírený. Zatvorené mozgovolebečné poranenie nebýva sprevádzané hypovolemickým šokom, ani u dospelých ani u mladistvých. Známky šoku pri tomto poranení by mali vždy viesť k podozreniu na možnosť ťažkého vnútorného poranenia.

Možnosti prvého ošetrenia:

- iba transport
- fixačný golier
- obväz
- dlahy
- venózny prístup
- analgosedácia
- kyslík
- vákuový madrac
- pulzný oxymeter
- EKG
- podrobnejšie monitorovanie
- intubácia, umelá ventilácia

Podstaným rozdielom prvého ošetrenia pri úrazoch v horách je terén-miesto nehody. Bude podstatne ovplyvňovať prvé ošetrenie, t.j. čo považujeme za nevyhnutné. Je jednou z najväčších výziev na toho, kto podáva prvé ošetrenie. Podľa situácie treba niekedy upustiť od maximalistických požiadaviek. Poukážem na tento problém u pacienta s mozgovolebečným poranením, otvorenou zlomeninou predkolenia a so známkami hypovolumického šoku. Vo vozidle rýchlej zdravotníckej pomoci by mohli a mali byť vykonané všetky potrebné opatrenia. Nevznikla by veľká strata času a poranený by bol optimálne ošetrený, alebo dokonca vrtuľníkom prepravený do najbližšej nemocnice. Ak je však miesto nehody v ťažkom lezeckom teréne, ohrozované padajúcimi kameňmi, vetrom a vlhkosťou a ešte k tomu sa zhoršuje počasie, alebo sa schyľuje k noci, môže byť pri rovnakom poranení, tým najsprávnejším postupom rýchly transport. Určite je veľmi ťažké nájsť vždy zlatý stred medzi minimálnymi a maximálnymi požiadavkami na ošetrenie. Podľa toho aká situácia sa naskytla, musíme niekedy upustiť od exaktného postupu. Inak sa nám naozaj môže stať, že na základe falošného odhadu situácie a vlastnej ctižiadosti budeme "zachraňovať pacienta až na smrť". V tejto súvislosti by som rád varoval pred snahou príliš uplatňovať techniku. Moderné prístrooje a monitorovacie jednostky často zavadzajú a práve v podmienkach chladu môžu podávať falošné informácie. Niekedy je lepšie nahradiť ich vlastnými zmyslami.
Posledný faktor, ktorý sa týka ošetrenia primeraného situácii je posúdenie očakávaného transportu, hlavne ak nie je možný letecký transport.

Vplyv transportu na prvé ošetrenie.

-možný letecký transport?
-terén
-cestná sieť
-počet záchrancov
-počasie

Dlhý transport, ťažký terén a zlé počasie si tieč často vyžadujú kompromisy. Určite je lepšie vyhnúť sa intubácii ako by sa mal v ťažkom teréne pacientovi v relaxácii vysunúť tubus a dostť sa do situácie pripomínajúcej "nočnú moru".
Tiež monitorovanie, alebo infúzie, ktoré musia záchrancovia počas namáhavého nosenia vysoko držať, by mali byť uvážlivo indikované.
Presné prvotné vyšetrenie, ako i správne posúdenie miesta nehody a možností transportu nám pomôžu vyhnúť sa chybám. Tomu však musí predchádzať dobré medicínske a záchranárske vyškolenie. Naším cieľom nie je maximálne ošetrenie za každú cenu, ale ošetrenie primerané situácii. Iba tak môžeme zabrániť tomu, aby pacient neutrpel ďalšie škody v dôsledku záchrany. Nesmieme dopustiť aby sa kvôli našej ctižiadosti a neprimeranému jednaniu premenila záchrana na transport mŕtveho.

Adresa autora:
Dr. Herbert Forster, Landesarzt
der Bayerischen BERGWACHT
Dreisenmuhlerstrasse 6
D - 87474 Buchenberg

Literatúra u autora.
Preklad MUDr. MIKO I., jan.98